Необходимость переосмысления терапии при ИБС

Ацетилсалициловая кислота, традиционно назначаемая в дозе 100 мг, часто не позволяет предотвратить неблагоприятные сердечно-сосудистые события (ССС), а более высокие дозы повышают риск больших кровотечений. И в этих случаях появляются основания прибегнуть к двойной антиагрегантной (антитромбоцитарной) терапии (ДАТТ). О том, на какие патогенетические звенья она воздействует и каким пациентам может принести существенную пользу, рассказал д. м. н., профессор, руководитель Отдела ангиологии НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова Юрий Александрович КАРПОВ.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТАБИЛЬНОСТЬ

Доля летальных исходов, связанных с острым ишемическим синдромом и инфарктом миокарда (ИМ), существенно меньше аналогичного показателя при стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), и это не случайно. Совсем недавно появилась очень интересная публикация в журнале The Lancet, в которой группа экспертов открыла дискуссию в отношении сроков установления и обоснования диагноза ИБС¹. По их мнению, верифицировать заболевание необходимо не по факту визуализационно подтвержденной ишемии миокарда, а гораздо раньше — при появлении атеросклеротических бляшек на коронарных артериях, даже на фоне бессимптомного течения процесса.

При том что вопрос, поднятый специалистами, требует обсуждения, сама установка на необходимость переосмысления критериев ИБС и сдвига профилактической терапии на более ранние сроки значима и своевременна. Эффективные мероприятия, призванные замедлить прогрессирование атеросклеротического заболевания коронарных артерий на этапе формирования атеромы, дадут возможность, согласно расчетам, ежегодно спасать почти 9 млн жизней.

СЛИШКОМ ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА ИБС

Развитие острого коронарного синдрома (ОКС), с точки зрения экспертов, следует рассматривать как результат неадекватной помощи пациентам на начальных этапах болезни, то есть упущенную возможность ее профилактики. Авторы упомянутой статьи опубликовали очень демонстративный график, на котором сопоставили показатели смертности в результате ИБС при двух сценариях — модификации поведенческих/метаболических факторов риска на стадиях атеромы и ишемии соответственно (рисунок). Разрыв между этими показателями, который увеличивается с каждым годом, позволяет думать о правильности сделанных предположений.

Предложенная концепция предполагает начало вмешательства еще до рождения ребенка и реализацию ее на всех этапах жизни. Основные направления профилактики — это в первую очередь модификация образа жизни и оптимизация медико-социальных мер, способствующих замедлению прогрессирования атеросклеротического процесса. К этим направлениям можно добавить мероприятия по снижению риска осложнений атеросклероза, в том числе повторных ССС.

Если говорить о диагностике ИБС, очень показательными выглядят данные, представленные главным внештатным специалистом-кардиологом Минздрава России по 6 федеральным округам РФ, проф. С.А. Бойцовым. В соответствии с ними прослеживается весьма отчетливая взаимосвязь общей и первичной заболеваемости ИБС и в то же время довольно слабая корреляция — между общей заболеваемостью ИБС и смертностью от нее. Это свидетельствует о том, что значительное количество пациентов умирают до установления диагноза заболевания, которое выявляется слишком поздно — когда первым проявлением его становятся ОКС или внезапная сердечная смерть.

Такой вывод подтверждают результаты крупного отечественного исследования РЕГИОН–ИМ, в соответствии с которымипочти у половины российских пациентов, госпитализированных с острым ИМ, в медицинской карте не был указан диагноз ИБС. Иногда это объяснялось отсутствием симптоматики, а иногда — ее неправильной интерпретацией.

ВЫЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА

В отношении оценки риска летального исхода при ИБС весьма демонстративны данные большого международного регистра CLARYFI, включающего в том числе значительную группу пациентов из РФ. Длительное наблюдение позволило отметить, что при отсутствии в анамнезе ИМ у лиц с ИБС (даже без признаков стенокардии) показатель смертности достигал 5 %. Если же больной перенес инфаркт, то это значение возрастало более чем в 2 раза. По итогам шведского ретроспективного регистра (108 315 госпитализированных с ИМ в период с 1 июля 2006 по 26 июня 2011 г.), смертность при этой нозологии оставалась высокой не только в течение первой недели от момента выписки из стационара, но и на протяжении 2–4 лет непосредственно после события.

Основные мероприятия для снижения риска ССС при установлении диагноза ИБС (и в особенности после ИМ) должны основываться на нескольких стратегиях. Первая из них заключается в коррекции дислипидемии и углеводного обмена. Доля пациентов с сахарным диабетом (СД) 2‑го типа, перенесших ИМ, составляет 20–40 %. Иногда верификация СД происходит одновременно с постановкой диагноза инфаркта. И в этом случае терапия, направленная на снижение индекса массы тела и гипергликемии, имеет первостепенное значение. Еще одно направление — контроль воспалительных процессов, часто сопровождающих ожирение и метаболические расстройства.

ВОЗДЕЙСТВОВАТЬ НА ВСЕ КЛЮЧЕВЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Для кардиологов одним из наиболее значимых является воздействие на цепь патогенетических событий, непосредственно ответственных за формирование тромбов в коронарных артериях с последующим ИМ. Базовым препаратом при ведении всех пациентов с ИБС по-прежнему остается ацетилсалициловая кислота (АСК). Ее применение для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в дозе 75–100 мг в сутки закреплено в российских рекомендациях по этой нозологической форме 2024 г. В очень редких случаях при непереносимости АСК может быть назначен клопидогрел.

Несмотря на то что следование рекомендациям — условие обязательное, на практике антиагрегантную (антитромбоцитарную) терапию (АТТ) назначают менее чем половине (48 %) имеющих ИБС, а принимают препараты всего лишь 33 % больных. Об этом свидетельствуют результаты ретроспективного исследования, проведенного в г. Тверь по данным амбулаторных карт и опроса пациентов с ИБС и артериальной гипертензией (АГ). Почти такая же ситуация и с липидснижающей терапией: она назначалась всего 53 % нуждающихся в ней больных, принимали же препараты те же 33 % пациентов. Таким образом, бо́льшая часть страдающих ИБС оказывалась за рамками профилактики ССО.

Между тем рекомендации Европейского кардиологического общества (ESC) 2024 г. предписывают не только пожизненный прием АСК при хроническом коронарном синдроме (фактически это стабильная ИБС), но и добавление второго антитромботического препарата пациентам с повышенным ишемическим риском без высокой вероятности кровотечений. В первую очередь речь идет о больных с СД, рецидивирующим/повторным ИМ, любым многососудистым поражением коронарных артерий, а также с ранним или быстропрогрессирующим коронарным атеросклерозом, сопутствующим системным воспалительным заболеванием, мультифокальным атеросклерозом (в классическом варианте это сочетание ИБС с поражением периферических артерий) и наконец, с хронической болезнью почек (ХБП) при показателе скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 15–59 мл/мин/1,73 м2.

В дополнение к этому в группу риска попадают перенесшие коронарные вмешательства — имплантацию стентов (особенно при их общей длине >60 мм), реваскуляризацию >3 поражений либо анатомически сложную процедуру реваскуляризации, лица с тромбозом стента на фоне АТТ.

ВЫБОР ВТОРОГО ПРЕПАРАТА

По отношению к пациентам перечисленных категорий необходимо применять стратегию комбинированной (двойной) АТТ (ДАТТ), то есть к АСК в рекомендованной дозе обязательно добавлять либо еще один антиагрегант (речь может идти об ингибиторе рецепторов P2Y12), либо антикоагулянт (ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки). Выбор антикоагулянта представляется более предпочтительным, потому что он ингибирует активность свободного фактора Xa и протромбиназы, предотвращая образование фибрина, и при этом не оказывает значительного влияния на функции протромбина и антитромбина III.

Сегодня комбинированное лечение прочно заняло свое место среди основных терапевтических стратегий при сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку оно позволяет влиять на разные патогенетические механизмы. Так, при лечении АГ успешно сочетают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) с блокаторами кальциевых каналов, диуретиками, а для коррекции дислипидемии — ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы на фоне бессимптомного течения ингибитором пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9). Точно так же АТТ будет быстрее и эффективнее достигать необходимых целей при комбинации антиагрегантов с новыми пероральными антикоагулянтами или ингибиторами P2Y12.

В ЧЕМ ПЛЮСЫ ДАТТ

Преимущество ДАТТ заключается в том, что при назначении одновременно АСК и, например, ривароксабана, можно воздействовать как на тромбоцитарное, так и на плазменное звенья гемостаза. АСК предотвращает агрегацию тромбоцитов, а ривароксабан, влияя на состояние системы тромбин–фибрин, препятствует формированию плотного тромба. Действенность такой комбинации подтверждена весьма крупным международным исследованием COMPASS, в котором использование ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки совместно с АСК существенно улучшало прогноз как при ИБС, так и при поражении периферических артерий. На фоне длительного применения этих препаратов отмечалось значимое снижение частоты всех ССС: смерти — на 25 %, ИМ — на 14 % и инсульта — на 44 %.

Особенно показателен прогноз ССО у пациентов, имеющих в анамнезе ИМ, который всегда сопровождается увеличением риска неблагоприятных событий. Добавление к АСК ривароксабана давало сопоставимое снижение показателя сердечно-сосудистой смерти: у больных без ИМ в прошлом на 24 %, при его наличии в анамнезе — на 26 %. При этом следует учитывать и другой, очень важный аспект, такой как осложнения АТТ в виде кровотечений, в особенности тяжелых и поэтому фатальных. Их риск при использовании рассматриваемой комбинации, безусловно, был несколько больше, чем при назначении АСК в монорежиме. Однако при сопоставлении суммарного риска значимых ССС получавшие ДАТТ пациенты имели значительные преимущества.

СОЧЕТАНИЕ СД С ИБС

В такой коморбидной ситуации усиленная АТТ абсолютно оправданна, если внимательно рассмотреть основные патогенетические механизмы формирования тромба. СД, сопровождаясь гипергликемией, повышением инсулинорезистентностии метаболическим дисбалансом, обусловливает в конечном итоге не только бо́льшую агрегационную способность тромбоцитов, но и увеличение активности коагуляционного каскада. Это сопровождается усиленной выработкой фибрина и гипофибринолизом. Таким образом, теряется способность к лизису возникающих тромбов, что ведет к более высокому риску тромбоэмболии коронарных артерий.

У больных СД очень велика вероятность тромботических осложнений — больших ССС либо диабетической гангрены из-за поражения периферических сосудов. И в том и в другом случае суще-ственно возрастает риск летального исхода. Однако на фоне комбинации АСК с ингибитором фактора Ха риск неблагоприятного события по данным исследования COMPASS уменьшался на 27 %. При этом назначение ДАТТ в значительной степени снижало не только частоту ССС, но и количество ампутаций по сосудистым причинам.

Принимая решение о необходимости назначения ДАТТ у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий, следует обращать внимание не только на явные признаки ишемии конечностей (перемежающаяся хромота или инсульт в анамнезе), но и на скрытые симптомы, для чего необходимо УЗ-исследование артериальных сосудов. Выявить скрытое сосудистое поражение помогает и очень простая методика — определение лодыжечно-плечевого индекса. Если он меньше 0,9, то пациент однозначно является кандидатом на усиленную АТТ — так же как и больные, у которых мультифокальный атеросклеротический процесс сочетается с ИБС. У всех этих пациентов ДАТТ приводит к снижению риска инсульта на 46 % и тяжелых ампутаций — на 70 %.

СОЧЕТАНИЕ ХБП И ИБС

Уменьшение СКФ при атеросклеротическом поражении сосудов до показателей 15–60 мл/мин/1,73 м² — достаточно типичная ситуация. Данные регистра REACH свидетельствуют, что подобное снижение функции почек отмечается у 73 % пациентов; все они нуждаются в интенсификации АТТ. Согласно результатам COMPASS, при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² добавление к АСК ингибитора фактора Ха сопровождалось уменьшением показателя сердечно-сосудистой смертности на 25 %. Однако и при более высокой СКФ — свыше 60 мл/мин/1,73 м² — ДАТТ почти на столько же (24 %) снижала это значение.

НЕ КАПЛЯ В МОРЕ

Оценивая важность усиления АТТ у больных с атеросклеротическим поражением сосудов, можно привести ряд цифр. Так, у каждого 8‑го больного с поражением периферических артерий развивается большое ССС, а каждый 6‑й умирает на протяжении 1 года после постановки соответствующего диагноза. Каждый 4‑й пациент может потерять конечность в течение 5 лет от момента диагностики. Риск неблагоприятных событий увеличивается и у имеющих ХБП с сопутствующим атеросклерозом. При этом добавление второго антитромботического препарата к АСК, по данным международных регистров, показано каждому третьему из этой когорты.

Относительно преимуществ ДАТТ известный канадский кардиолог проф. С. Юсуф (S. Yusuf) отметил, что ее применение хотя бы у 10 % из более чем 300 млн больных с кардиоваскулярными заболеваниями позволит предотвратить ежегодно как минимум 100 тыс. смертельных исходов и в 2 раза большее количество других преждевременных ССС.

                                                                                                                                                             Подготовила Татьяна Шемшур 

______________________________________________

¹Zaman S., Wasfy J.H., Kapil V. et al. The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. Lancet. 2025;405(10486):1264-1312. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00055-8