«Условно-патогенная » аритмия: лечить или не лечить желудочковую экстрасистолию?

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) занимает в кардиологии особое положение. В ряде случаев она считается если не вариантом нормы, то реакцией сердца на определенные факторы, не требующей вмешательства. Иногда же при таком нарушении ритма назначают сильнодействующие препараты и прибегают к операции. Попробуем разобраться в причинах разнообразия подходов, посмотрев на одно и то же состояние с разных сторон.

И НОРМА, И ПАТОЛОГИЯ

ЖЭ — одна из самых распространенных аритмий: по статистике, в ходе суточного мониторирования ЭКГ хотя бы несколько желудочковых экстрасистол (ЭС) обнаруживаются у 40–75 % обследуемых, не страдающих болезнями сердца. Конечно, это трудно назвать клинически значимой патологией, но тем не менее по классификации Б. Лауна и М. Вольфа (B. Lown, M. Wolf) (1971)(табл. 1) появление даже 30 одинаковых (мономорфных) желудочковых ЭС за 1 ч относится к доброкачественным состояниям и может регистрироваться у абсолютно здоровых людей. Несмотря на то что эта классификация изначально разработана для определения риска желудочковых аритмий у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, впоследствии она стала широко применяться при оценке количества и характера ЖЭ у всех групп пациентов.

C другой стороны, у ряда лиц длительное существование ЖЭ может в итоге отрицательно сказаться на функции сердца, приводя к так называемой вызванной экстрасистолией кардиомиопатии (ВЭК), или кардиомиопатии, индуцированной желудочковыми ЭС. Такое состояние характерно для небольшого числа пациентов с ЖЭ и проявляется развитием систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) со снижением его насосной функции и формированием хронической сердечной недостаточности (ХСН) при отсутствии других заболеваний сердца. Хирургическое вмешательство (радиочастотная абляция (РЧА) или криоабляция) у этой категории больных ведет к восстановлению фракции выброса (ФВ) ЛЖ и регрессу симптомов ХСН. Другая опасность ЖЭ — вероятность появления жизнеугрожающих аритмий при полиморфных ЭС, сопровождающихся «опасными» признаками на ЭКГ.

Опасными с точки зрения риска жизнеугрожающих нарушений ритма считаются желудочковые ЭС классов 4 (особенно 4Б) и 5. В настоящее время применяются способы более детальной оценки ЖЭ, основанные на локализации зоны возникновения патологического импульса: 12‑канальная ЭКГ и эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндоЭФИ).

ЧУВСТВА ДАНЫ НЕ ВСЕМ

Наличие ЖЭ может проявляться весьма разнообразной клинической картиной, и выраженность жалоб нередко не коррелирует с частотой ЭС. Так, пациенты с несколькими тысячами желудочковых ЭС в течение суток могут не ощущать неприятных симптомов. В то же время другие больные, у которых регистрируется несколько таких ЭС в час, могут повторно приходить на прием к терапевту или кардиологу, предъявляя жалобы на ощущения перебоев в работе сердца (вплоть до его «замирания» или «остановки»), сопровождающиеся «перехватыванием» дыхания, головокружением, чувством тревоги. Причиной этих проявлений служат внеочередные желудочковые сокращения, после которых чаще всего следует компенсаторная пауза; поэтому пациент с клиническими признаками ЖЭ субъективно отмечает интенсивное «внеплановое» сокращение и последующий более длительный интервал в сердечном ритме.

В НЕРИТМИЧНОМ ПОИСКЕ

Возникновение ЖЭ возможно как на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, так и в их отсутствие. Известно, что появление желудочковых ЭС может сопровождать ишемию миокарда, а также развиваться на фоне его рубцовых изменений после инфаркта. Желудочковые нарушения ритма нередко сопутствуют гипертонической болезни, клапанным порокам сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиям. При отсутствии кардиоваскулярной патологии причинами ЖЭ могут стать переутомление, стрессовые ситуации, токсическое воздействие на миокард (никотин, алкоголь, наркотические средства), чрезмерная физическая нагрузка либо гиподинамия, хронический дефицит сна и т.д. Примечательно, что к факторам риска этого состояния относятся также высокий рост и низкий социальный статус.

С учетом сказанного у пациента, впервые обратившегося с соответствующими симптомами или установленным в результате ЭКГ-скрининга диагнозом, необходимо прежде всего подтвердить наличие ЖЭ, определить ее класс и исключить наличие субстрата в виде структурной патологии сердца. «Золотым стандартом» выявления ЖЭ является 12‑канальное суточное (холтеровское) мониторирование (ХМ) ЭКГ, позволяющее помимо подсчета экстрасистолических эпизодов выявить источник ЭС и охарактеризовать их морфологию, выделив группу кандидатов на хирургическое лечение. Также при помощи ХМ можно определить признаки миокардиальной ишемии. Всем пациентам показано проведение эхокардиографии (ЭхоКГ), дающей возможность оценить ФВ, состояние клапанов сердца, обнаружить возможные зоны дискинезии миокарда, а главное — зафиксировать показатели для дальнейшего динамического наблюдения в плане потенциального развития ВЭК.

С целью дополнительного изучения состояния миокарда возможно выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с гадолинием (Gd). При подозрении на стенозирующий атеросклероз коронарных артерий потребуются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца с рентгеноконтрастным усилением или коронарография.

АРИТМИЯ ПОД ПРИЦЕЛОМ

Основная задача при обнаружении на ЭКГ частой ЖЭ заключается в определении ее источника и проведении прицельной топической диагностики с дальнейшим отбором пациентов как для консервативного, так и для хирургического лечения.  

В целом можно выделить три основных ситуации, при которых требуется медикаментозное или оперативное вмешательство:

• частая ЖЭ, сопровождающаяся снижением систолической функции ЛЖ;

• наличие «опасных» признаков на ЭКГ, свидетельствующих о риске внезапной сердечной смерти;

• ухудшающая качество жизни больного выраженная клиническая симптоматика.

Ориентировочное установление зоны, в которой расположен источник аритмии, возможно путем проведения и последующего анализа 12‑канального ХМЭКГ. Посредством специально разработанного алгоритма удается определить вероятность успеха хирургии (РЧА) при конкретном варианте ЖЭ. В плане дальнейшей диагностики пациент с частой желудочковой ЭС, рефрактерной к консервативной терапии, может быть направлен для выполнения эндоЭФИ, которое осуществляется в условиях операционной и может предшествовать хирургическому лечению ЖЭ либо быть его первым этапом (рис.).

Тем не менее в большинстве случаев этим начальным этапом становится даже не назначение консервативной терапии, а поиск провоцирующего фактора и изме- нение образа жизни. Возможна отчетливая связь ЖЭ со злоупотреблением чаем, кофе, алкогольными напитками (включая пиво), курением, приемом психостимуляторов, наркотических средств, метилксантинов, трициклических антидепрессантов, тиазидных и петлевых диуретиков, гормональных контрацептивов, а также использованием ингаляционных β-адреномиметиков. Иногда больной самостоятельно отмечает связь перебоев в работе сердца с одним из перечисленных факторов, однако наряду с недооценкой возможно и преувеличение их роли. Если ЖЭ развивается достаточно остро, необходимо исключить гипокалиемию, в частности обусловленную приемом мочегонных. Не следует забывать о потенциальном аритмогенном действии антиаритмических препаратов (ААП) IA, IС, III классов и сердечных гликозидов, возможном провоцирующем влиянии анемии, гипертонической болезни и дисгормональных изменений, особенно на фоне терапии анаболическими стероидами или перименопаузы у женщин.

Провоцировать возникновение желудочковых ЭС способны гипотиреоз, в том числе и субклинический (при этом необходимо определение содержания гормонов Т3, Т4, ТТГ, маркеров аутоиммунной реакции на щитовидную железу), активный или перенесенный ранее миокардит. В пользу последнего могут свидетельствовать неспецифические признаки воспаления; наличие антител к миокарду (особенно класса IgM), вирусам Коксаки группы В, ЕСНО, Эпштейна–Барр (EBV), цитомегаловирусу, ВИЧ, стрептококкам; неспецифические нарушения проводимости и изменения зубца Т на ЭКГ, умеренная дилатация камер сердца с незначительным снижением ФВ. Кроме того, в активной фазе заболевания возможно повышение уровня тропонина Т.

И ВСЕ-ТАКИ ТАБЛЕТКИ

В таблице 2 приведена классификация ААП по Э. Воген-Вильямсу (E. Vaughan-Villiams) (1984), основанная на их влиянии на разные фазы потенциала действия.

Если отсутствуют «опасные» желудочковые ЭС, то инициация лекарственной терапии целесообразна при появлении клинических симптомов или снижении ФВ ЛЖ на фоне аритмии на ≥15 % от первоначальной. Средства 1‑й линии с доказанной эффективностью, наиболее часто применяемые (в отсутствие противопоказаний) у пациентов с симптомной ЖЭ, — селективные β-адреноблокаторы, способствующие урежению сердечных сокращений и обладающие умеренным антиаритмическим действием. Препараты этой фармгруппы особенно показаны в ситуациях с преобладанием дневных ЭС, тем не менее они показывают эффективность лишь в 25% случаев. Бóльшую частоту эффектов демонстрируют ААП IС (пропафенон) и III (амиодарон) классов. Однако важно учитывать, что при наличии структурных заболеваний сердца (особенно у перенесших инфаркт миокарда), а также снижении ФВ ЛЖ >40 % препараты IC класса, напротив, доказанно способствуют повышению летальности у больных с ЖЭ и поэтому должны быть исключены из терапевтической схемы. Кроме того, на фоне приема амиодарона нередко возникают побочные явления, приводящие к отказу от продолжения лечения.

Назначение калий-/магнийсодержащих средств целесообразно только с целью коррекции доказанных электролитных нарушений (например, гипокалиемии при применении диуретиков). В подобных случаях эти лекарства позволяют значительно уменьшить количество эктопических сокращений, и их можно использовать даже при нечастой ЖЭ с учетом минимальных нежелательных эффектов.

КОГДА ЭКСТРАСИСТОЛЫ ЛЕЧИТ ХИРУРГ

Согласно современным клиническим рекомендациям РЧА/криоабляция может быть рекомендована как альтернатива медикаментозной терапии в следующих случаях:

• симптоматическая ЖЭ;

• ЖЭ, провоцирующая приступы желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ);

• наличие данных ЭхоКГ в пользу формирования ВЭК;

• непереносимость лекарственной терапии;

• предпочтения пациента в отношении хирургии перед медикаментозным лечением.

Наиболее эффективной считается абляция при ЖТ из выносящего тракта (ВТ) правого желудочка: ее эффективность превышает 95 %. Что же касается РЧА в зонах ВТ ЛЖ, аортального клапана, папиллярных мышц, кольца митрального клапана, антеробазального саммита (как и в случае идиопатической фасцикулярной ЖТ), то технологически она существенно более проблематична и менее эффективна (70 %); при этом могут потребоваться несколько вмешательств (в том числе гибридных) с применением эпикардиального доступа или открытой хирургической абляции. Поэтому инвазивная хирургия в перечисленных ситуациях показана при неэффективности ≥1 ААП IC класса или предпочтениях самого пациента. Важно сообщить больному о возможных осложнениях процедуры абляции (частота которых составляет от 1 до 5 %): повреждение коронарных артерий, возникновение псевдоаневризм, артериовенозных фистул, тампонада сердца и нарушения мозгового кровообращения. Риски эмболических инсультов особенно возрастают при РЧА по поводу левожелудочковых экстрасистол.

Если же на фоне ЖЭ пациент перенес гемодинамически значимый пароксизм ЖТ или однократный эпизод ФЖ, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора, которую также осуществляет хирург-аритмолог в условиях рентгеноперационной.

                                                                                                          ***

Проблема ЖЭ — многогранная и неоднозначная, в которой диагностика переплетается с лечением. Она требует незаурядной общемедицинской осведомленности и выстроенных междисциплинарных взаимодействий, одновременно позволяя проявить лучшие стороны врачебного мышления.