Клиническая задача

Пациентка Г., 42 лет, обратилась на консультацию к кардиологу для обсуждения результатов комплексного обследования. Основные жалобы при обращении — на периодические эпизоды учащенного сердцебиения, сопровождающиеся ощущениями «перебоев» в работе сердца, «замирания» и последующим усилением сердечных сокращений. Приступы возникают без четкой связи с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, длятся от нескольких минут до ½ часа и проходят самостоятельно. Пациентка отмечает хорошую переносимость обычных физических нагрузок, одышку отрицает. Болевой синдром в грудной клетке отсутствует.

Анамнез

Указанные жалобы беспокоят на протяжении около 1,5 лет. АД в пределах 105–118/68–78 мм рт. ст., стабильное, устойчивого повышения более 140/90 мм рт. ст. не регистрируется. 

Сопутствующие заболевания: дислипидемия (выявлена ранее при профилактическом осмотре), пролапс митрального клапана I степени; бронхиальная астма с аллергическим компонентом (на момент обследования находится в стадии стойкой ремиссии); по данным УЗИ почек от 2024 г. — правосторонняя пиелоэктазия (без нарушения почечной функции).

Гинекологический анамнез: 1 замершая беременность в 2012 г., в настоящее время беременность не планирует. Менструальный цикл регулярный.

Ранее пациентка эпизодически принимала бисопролол в дозе 2,5 мг/сут с хорошим клиническим эффектом (значительное уменьшение частоты и выраженности симптомов), однако самостоятельно прекратила терапию за 1 нед до суточного мониторирования ЭКГ.

При детальном расспросе установлено, что пациентка не курит (полностью отказалась от курения в 2024 г.), алкогольные напитки не употребляет.

Семейный анамнез

По сердечно-сосудистым заболеваниям (включая инфаркты, инсульты, внезапную сердечную смерть у родственников 1-й линии) не отягощен.

Данные предшествующего обследования

Биохимический анализ крови: общий ХС 5,2 ммоль/л; ХС ЛПНП 3,2 ммоль/л; ХС ЛПВП 1,8 ммоль/л; триглицериды 0,89 ммоль/л. Показатели функции печени (АСТ, АЛТ, γ-ГГП, ЩФ, общий билирубин), почек (креатинин, СКФ), электролиты (K+, Na+, Cl−), глюкоза плазмы натощак, мочевая кислота, общий белок — в пределах референсных значений.

Уровень ТТГ соответствует норме.

ЭКГ (рисунок 1): синусовый ритм, ЧСС 55 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Патологических изменений сегмента ST и зубца T не выявлено. Признаков гипертрофии миокарда не обнаружено.

ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, размеры ЛП и ЛЖ в пределах нормы. Толщина миокарда ЛЖ соответствует возрастной норме. ФВ ЛЖ 67 % (по Симпсону), диастолическая функция его не нарушена. Перикард без особенностей. Имеется пролапс митрального клапана I степени без гемодинамически значимой регургитации.

Суточное мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ) (выполнено на фоне отмены всех препаратов): основной ритм — синусовый. Средняя ЧСС за сутки 65 уд/мин (максимальная днем 132, минимальная ночью — 44 уд/мин). Зарегистрировано 14 наджелудочковых экстрасистол, одиночных, полиморфных. Выявлен 161 эпизод выраженной синусовой аритмии, преимущественно в ночные часы и в состоянии покоя (рисунок 2). Пауз ритма длительностью более 2 секунд, желудочковых аритмий, депрессии/элевации сегмента ST не зарегистрировано. Циркадный индекс сохранен.

Данные физикального обследования

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, без высыпаний. Температура тела в пределах нормальных значений. Масса тела 67,5 кг, рост 178 см; ИМТ 21 кг/м² (норма). Грудная клетка правильной формы, ЧД 19 в 1 мин. Дыхание над легочными полями везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, шумы отсутствуют. ЧСС 58 в 1 мин, АД 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Периферических отеков нет.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ

1. Какие возможные нарушения ритма (помимо выявленной синусовой аритмии) в плане дифференциальной диагностики можно предполагать у пациентки на основании описанных жалоб? Какие дополнительные методы обследования могут быть информативны в данном случае?

2. Оцените сердечно-сосудистый риск и показания к медикаментозной коррекции дислипидемии у пациентки Г. Обоснуйте свой выбор с учетом возраста, пола, уровня ХС ЛПНП и других факторов риска.

3. Каков оптимальный подход к медикаментозному лечению? Следует ли возобновить прием бисопролола или рассмотреть другие терапевтические опции?

Ответы на задачу вы найдете в следующем номере «Современной Кардиологии»

Ответ на клиническую задачу, опубликованную в газете «Современная Кардиология» СК 1-2 2025

1. С учетом комплексного характера имеющейся патологии дообследование должно быть направлено на оценку состояния миокарда, риска аритмических, тромбоэмболических осложнений и динамики ХСН. 

Целесообразно проведение:

• ЭКГ, ХМЭКГ для регистрации сердечного ритма, верификации формы ФП (пароксизмальная, персистирующая), исключения потенциально опасных желудочковых аритмий, риск которых повышен при наличии аневризмы ЛЖ и снижении его ФВ, а также с целью мониторинга эффективности терапии β-адреноблокатором (целевая ЧСС в покое 55–60 в 1 мин);

• ЭхоКГ в динамике, с помощью которой оцениваются точные размеры и морфология аневризмы ЛЖ, исключается тромбоз в зоне аневризмы и в ЛП, а также контролируются динамика ФВ ЛЖ и выраженность гидроперикарда;

• при возможности — МРТ сердца с контрастированием в целях более точного определения размеров аневризмы ЛЖ, выявления фиброза, что может учитываться при оценке риска желудочковых аритмий;

• рентгенографии/КТ органов грудной клетки в связи с необходимостью контроля выраженности гидроторакса на фоне лечения;

• чреспищеводной ЭхоКГ, позволяющей исключить наличие тромбов в ушке ЛП; кроме того, этот метод в случае выполнения кардиоверсии при ФП остается «золотым стандартом» безопасности.

Рекомендации по лабораторной диагностике у пациента: стандартный общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимические показатели (активность АСТ, АЛТ; уровни K+, Na+, Cl–, креатинина в динамике, ферритина сыворотки); липидограмма (общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды). Необходимо определение содержания NT-proBNP, НbА1с, ТТГ.

2. Действия в отношении ФП у пациента М. определяются выбором предпочтительного на начальном этапе лечения способа контроля сердечного ритма и включают медикаментозную и электрическую кардиоверсию при персистировании ФП, подбор антиаритмических средств для предупреждения ее пароксизмов (амиодарон). Альтернативой служит рассмотрение хирургических методов лечения, например катетерной абляции.

Другим резервным вариантом может считаться продолжение приема β-адреноблокатора (бисопролол) с титрацией дозы до эффективной и безопасной, при недостаточном эффекте — добавление дигоксина.

Высокий риск тромбоэмболических осложнений (4 балла по CHA₂DS₂-VASc) предполагает постоянную антикоагулянтную терапию, при этом рекомендуется отдавать предпочтение прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК).

3. Пациенту показана коррекция терапии, так как она не является достаточной. В первую очередь следует рассмотреть добавление препарата из группы АРНИ или иАПФ/БРА. Дозы титруются под контролем АД и ЧСС до максимально переносимых, предпочтительно с достижением рекомендуемых целевых значений, что существенно снижает вероятность декомпенсации ХСН и способствует улучшению прогноза. Необходимо назначение антикоагулянта (предпочтительно из группы ПОАК) с учетом высокого риска тромбоэмболий. Решение вопроса о двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ) будет зависеть от стабильности течения ИБС; возможна отмена тикагрелора и аспирина с продолжением приема ПОАК в монорежиме. Важен оптимальный контроль сердечного ритма/ЧСС в связи с наличием ФП, связанный с выбором антиаритмических препаратов или применением хирургических методов ее лечения. Наконец, требуется усиление гиполипидемической терапии ввиду недостижения целевых показателей липидограммы (ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л для очень высокого сердечно-сосудистого риска), например присоединение эзетимиба в дополнение к аторвастатину.

В целях наибольшей безопасности и эффективности перечисленные меры терапевтической коррекции целесообразны после получения результатов дополнительных исследований.