Город-­миллионник внутри столицы

На 1 января 2023 года в Москве зарегистрировано 1,044 млн пациентов с эндокринопатиями (939 тыс. взрослых и 105 тыс. детей). Число страдающих ими за год возросло на 8 % (75 тыс. человек). Можно представить, что в России появился еще один город-миллионник, населенный жителями с эндокринными нарушениями.

Об этом, открывая XIX Московский городской съезд эндокринологов «Эндокринология столицы — 2023», сообщил его председатель, президент ГБУЗ «Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения Москвы» (ДЗМ), профессор М.Б. Анциферов. обратившийся к поручению президента В.В.Путина правительству страны от 28 января 2022 года запустить масштабную программу борьбы с сахарным диабетом (СД). В ее рамках предусмотрены:  

• раннее выявление и лечение СД;
• обеспечение пациентов необходимыми препаратами, медицинскими изделиями и расходными материалами для мониторинга гликемии;
• внедрение наиболее современных методов борьбы с СД; 
• подготовка квалифицированных эндокринологов; 
• поддержка фармацевтической промышленности, выпускающей все необходимое для больных СД;
• выделение из  федерального бюджета ассигнований на дополнительные мероприятия по своевременной диагностике и терапии СД и его осложнений. 

Чтобы воплотить в  жизнь эти планы, был принят приказ Минздрава России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по  профилю „Эндокринология“», который заменил ранее действовавший приказ от 12 ноября 2012 года. Согласно подготовленному Минздравом документу планируется:

• организовать 176 кабинетов школы здоровья для пациентов с СД; 
• 47 кабинетов диабетической стопы; 
• 47межрайонных эндокринологических центров в городских поликлиниках; 
• подготовить необходимое число эндокринологов и медсестер для терапевтического обучения больных СД. 

Скоро изменится статус клинических рекомендаций (КР) по лечению эндокринных заболеваний. С 01  января 2024 года эти рекомендации получат статус обязательных к исполнению. А значит, со следующего года анализ и контроль качества оказания медицинской помощи будут проводиться в соответствии с КР. По поручению ДЗМ был проведен анализ данных документов по профилю «эндокринология», рассмотрены проблемы их внедрения в практику. 

Что касается основных показателей работы эндокринологической службы столицы, то в 2023 году распространенность эндокринных заболеваний среди взрослых достигла 8,9  % по  сравнению с  8,3  % в  начале 2022  года, что вдвое больше, чем 26 лет назад. В структуре эндокринной патологии за это время существенных изменений не произошло: СД твердо стоит на первом (49 %) месте. Далее следуют патология щитовидной железы (38 %) и ожирение (9 %). На долю других эндокринных нарушений приходится 1 %. 

В Москве сейчас зарегистрировано 408 тыс. взрослых больных СД, что на 14 тыс. (3,6 %) больше, чем год назад, а также 5 тыс. детей с СД 1 типа. СД 1 типа страдают 21 тыс. (5 %), а СД 2 типа—387 тыс. (95 %) пациентов. Еще с 1990 года отмечается ежегодный прирост распространенности СД среди населения столицы. В 2022 году данный показатель составил 3,9 %. Но реальная цифра выше официальных данных! Проведенное в столице с мая по сентябрь 2022 года наблюдение в рамках проекта «Здоровая Москва» показало, что из 370 тыс. жителей столицы, посетивших 46 медицинских павильонов в городских парках, нарушения углеводного обмена были впервые выявлены у 14 тыс. (4 %) человек. Тем же, кто перенес COVID-19, диагноз «СД 2 типа» был впервые поставлен в 9,8 % случаев. С учетом этих данных, а также проведенного в 2015 году отечественного исследования NATION, реальное число пациентов с СД 2 типа в столице примерно на 30 % больше зарегистрированного официально. 

Надежный индикатор работы эндокринологических служб—мониторинг средних уровней гликированного гемоглобина за последние годы. Показатель HbA1c у московских больных СД 1 типа непрерывно снижался с 11,1 % в 1987 до 7,6 % в 2020 году, после чего сохраняется примерно на таком же уровне. Зато у пациентов с СД 2 типа снижение HbA1c с 1987 (9,6 %) по 2022 год (7,1 %) продолжается ежегодно. 

«Но есть и нечто,—заметил Михаил Борисович,—что тревожит меня: 10,9 % больных СД 1 типа имеют неудовлетворительные показатели HbA1c (свыше 9,0 %). Среди пациентов с СД 2 типа таких 4,8 %. Большие надежды возлагаюна подключение этих больных к программе проактивного диспансерного динамического наблюдения москвичей с хроническими заболеваниями. Примечательно, что в приказе ДЗМ, на основании которого в этом году проект масштабируется на все взрослые столичные поликлиники, одной из патологий указан СД 2 типа. Кроме того, перечислены наиболее типичные для данной категории больных коморбидные заболевания: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность и нарушения мозгового кровообращения». 

Это уникальный проект и принципиально новый формат диспансерного наблюдения, которое теперь будет осуществляться с использованием специального программного продукта при активном телемедицинском мониторинге состояния пациента для оперативного реагирования на любое ухудшение, наступление обострений или осложнений. Во всех этих ситуациях врач сможет незамедлительно скорректировать лечение. В итоге сможет повыситься не  только продолжительность жизни наших больных, но и ее качество. 

Далее Михаил Борисович рассказал о кадровом обеспечении московской эндокринологической службы. На начало 2023 года в ней трудятся 564 эндокринолога—практически так же, как и в прошлом году. Из них 441 (78 %) человек работает в амбулаторной сети и 123 (22 %)—в стационарной. В амбулаторном звене действует 251 кабинет эндокринолога в поликлиниках, 13 школ диабета и 16 кабинетов диабетической стопы. По  сравнению с  прошлым годом число посещений эндокринологов в поликлиниках выросло на 9 %, достигнув в 2022 году 1,58 млнвизитов.Многое сделалив 2022 году и специалисты Эндокринологического диспансера Москвы—головного амбулаторного консультативно-диагностического медицинского учреждения в системе городского здравоохранения. В 2022 году они выполнили 103 тыс. консультаций, 394 тыс. исследований (примерно 4 анализа на одно посещение), пролечили 344 больных в дневном стационаре и провели 81 занятие в онлайншколе диабета. В  эндокринологических отделениях московских больниц пролечено 14 тыс. пациентов с наиболее тяжелыми случаями эндокринных заболеваний (из них 98 %—пациенты с СД). Показатель среднего койко-дня составил 6,0, в прошлом году— 7,4, а в далеком 2000-м—целых 18,9. В 2022 году стационарная помощь была оказана 2,8 тыс. больным с синдромом диабетической стопы. Из общего числа ампутаций 81 % составили органосберегающие на уровне стопы. Выполнялись высокотехнологичные реконструктивные операции по восстановлению магистрального кровотока в нижних конечностях. Это результат совместной работы эндокринологов, гнойных и  сосудистых хирургов, ортопедов. Таким больным удалось избежать высоких ампутаций конечностей, которые сейчас проводятся почти в 2 раза реже, чем в 1997 году. 

«Большое внимание уделяется работе по  внедрению московского сегмента Федерального регистра СД,— продолжил Михаил Борисович.— Ежегодно мы выстраиваем рейтинг работы эндокринологических служб административных округов Москвы по качеству этой деятельности. В 2022 году в тройку лидеров вошли Восточный, Северный и Юго-Западный административные округа. При этом ВАО и ЮЗАО уверенно держатся в тройке лидеров уже не первый год. Зато уже второй год подряд Южный округ находится на последних строчках рейтинга. Обязательно разберемся, в чем тут дело, и найдем способ улучшить работу наших коллег». 

Что касается пациентов с СД и хронической болезнью почек, то сейчас 1162 таких больных находятся на диализе, что на  33  % больше, чем прошлом году. 272 москвича, страдающих СД, живут с  пересаженной почкой. Больным СД с поражением глаз на базе пяти городских больниц и Эндокринологического диспансера оказывается специализированная медицинская помощь, которую в 2022 году получили 15156 пациентов. 

В 2021 году через родильные дома и перинатальные центры московских стационаров прошли более 12 тыс. рожениц с СД. А в 2022 году таких матерей оказалось уже 13 тыс., что составило 12,6 % всех молодых мам в Москве. Если сравнить аналогичные показатели за 2022 и 2016 годы, то общее число родов у женщин с СД увеличилось в 3 с лишним раза, а их доля среди всех родивших москвичек выросла в 4 раза. Еще 50 лет назад СД во многих случаях рассматривался как противопоказание к беременности, но сегодня ситуация изменилась. Женщины с СД могут рожать здоровых детей при адекватном контроле гликемии. В городе работает центр помощи беременным с эндокринными заболеваниями на базе ГКБ № 29 имени Н.Э. Баумана. ГОД ПЕДАГОГА И НАСТАВНИКА По  решению президента В.В. Путина 2023 год объявлен Годом педагога и наставника. Для реализации этого проекта в рамках Школы московского эндокринолога начала работу секция молодых специалистов «Шаг вперед от обучения к практике». Ее руководитель-наставник — профессор Леонид Юльевич Моргунов, заведующий эндокринологическим отделением ГКБ имени А.К. Ерамишанцева. 

В 2021 году был создан кадровый центр (КЦ) ДЗМ. Для аттестации московских врачей его сотрудники разработали обновленную систему оценки компетенции медицинского специалиста по образцу применяемых в странах с наиболее развитым здравоохранением. Она включает три этапа: компьютерное тестирование, оценку практических навыков на симуляционном оборудовании и решение ситуационных задач. В течение 2021–2022 годов разработаны тесты и задания почти для трех десятков врачебных специальностей, в том числе по профилю «эндокринология». Пять наших коллегэкспертов и 52 эндокринолога выполнили огромную работу, создав 4500  тестовых заданий, 300 заданий для отработки практических навыков с использованием симуляционного оборудования и с привлечением стандартизированных пациентов, а также 300 ситуационных задач. В прошлом году на базе КЦ ДЗМ было проведено обучение 3500 врачей общей практики по трем образовательным модулям—ожирение, предиабет и СД 2 типа. 

ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ПРЕПАРАТАМИ 

Большое внимание уделяется обеспечению столичных пациентов противодиабетическими средствами и изделиями медицинского назначения с акцентом на внедрение в практику наиболее современных аналогов инсулинов и неинсулиновых препаратов. Самоконтроль с помощью глюкометров выполняют все больше москвичей с СД. В 2021 году их было 375 тыс., а в 2022-м — уже 389 тыс. Увеличилось число больных СД 2 типа, получающих инновационные сахароснижающие препараты из  групп ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), натрий-глюкозного котранспортера 2  типа (иНГЛТ-2) и  агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1). Темпы прироста здесь весьма заметные. С 2019 по 2021 год доля таких больных возросла с 17 до 30 %. А в конце 2022 года она уже составляла 41 %. Наиболее востребованными из инновационных препаратов оказались глифлозины (иНГЛТ-2). Их принимают 21,5 % московских пациентов с СД 2 типа. 

В 2020-е годы не только удерживает свои позиции, но и становится все более востребованным метформин — препарат первой линии терапии, известный во всем мире, заслуженный ветеран в борьбе с диабетом. Доля пациентов с СД, использующих это лекарство, в последние годы неуклонно возрастает. Еще в  2021  году уже 100 % из 117 тыс. москвичей на инсулинотерапии применяют исключительно инсулин в пенфиллах либо в предварительно заполненных шприц-ручках. Инсулиновые же шприцы и  флаконы больше не  заказываются. Быстрыми темпами увеличивается доля наиболее современных препаратов — аналогов инсулина, назначаемых московским больным СД. С 2019 по конец 2022 года она возросла в общей структуре инсулиновых препаратов с 82 до 89 %. 

С 01 января 2021 по 01 января 2023 года практически в  3 раза больше больных с СД 2 типа и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью (ХСН) стали принимать иНГЛТ-2 (17 и 52 % от общего числа больных СД с ХСН соответственно). Учитывая выраженные кардиопротективные эффекты этих препаратов, иНГЛТ-2 сразу же назначаются пациентам с указанной коморбидностью. Правильность выбора в пользу все более широкого назначения московским пациентам современных инновационных сахароснижающих препаратов с кардио- и нефропротективными свойствами подтверждают результаты четырехлетнего наблюдательного исследования CARDIA-MOS. Здесь в реальной клинической практике оценивали влияния иНГЛТ-2 дапаглифлозина, канаглифлозина и  эмпаглифлозина. Общая смертность пациентов, принимавших эти препараты, сократилась на 35 % по сравнению с контрольной группой. В группе принимавших дапаглифлозин ожидаемое увеличение продолжительности жизни составляет 3,8 года для пациентов в возрасте 50 лет и 1,4 года — в 75 лет. 

Примечательно, что в  исследовании профессора Т.Н. Марковой и  ее коллег по ГКБ № 52 ХСН выявили у 58 % пациентов, госпитализированных с диагнозом «СД 2 типа». Причем 35 % этих больных имели также хроническую болезнь почек (ХБП) продвинутых стадий. Практически всем (89 %) пациентам с установленным диагнозом ХСН назначили препараты из группы иНГЛТ-2. 

«Итак, прошел еще один год нашей совместной работы во  благо московских пациентов,— подытожил свое выступление М.Б.Анциферов.— Большое спасибо всем коллегам за самоотверженный труд и поддержку городской эндокринологической службы!» 

Александр Рылов, к.м.н.