Проблема рака щитовидной железы (РЩЖ) становится все более актуальной в силу истинного роста его частоты. На счету РЩЖ — 1–3% всех онкобольных детей и до 8–15% злокачественных солидных опухолей головы и шеи. В последние годы получены новые данные о строении щитовидной железы и ее многогранной функциональной деятельности, разделенной между различными группами клеток.

НОВЫЕ ДАННЫЕ

Исследователи опровергли мнение о едином гистогенезе опухолей щитовидной железы, связанных только с фолликулярными А-клетками, синтезирующими тироксин при низкой активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Опухоли другой группы клеток — Ашкенази (Гюртле), или В-клеток, напротив, характеризуются высокой метаболической активностью. Опухоли еще одной, третьей, группы часто генетически связаны с парафолликулярными клетками, или С-клетками, обеспечивающими образование кальцитонина и характеризующимися наличием в строме и клетках рака амилоида с высокой активностью неспецифической эстеразы и низкой СДГ. Из фолликулярных клеток и клеток Ашкенази могут развиться папиллярная, фолликулярная аденокарциномы и недифференцированный рак, из парафолликулярных—солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным.

ПРОБЛЕМА В ЦИФРАХ

РЩЖ чаще встречается у девочек (соотношение — 3,6:1). Средний возраст начала заболевания — 8–14 лет, но около 3% случаев приходится на детей до 3 лет. Большинство (61%) заболевают в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1.

Наряду с общим ростом заболеваемости отмечается значительный прирост пациентов младшего возраста, что объясняется неблагоприятной экологией, дефицитом йода, повышением уровня радиации и канцерогенных веществ, провоцирующим действием предшествовавшего облучения области головы и шеи при различной патологии, приемом антитиреоидных препаратов и т.д.

У детей обычно встречается РЩЖ из А-клеток. По нашим данным, в 75% случаев это папиллярный рак во всех его морфологических разновидностях (типичного строения, фолликулярный, диффузносклерозирующий и диффузный фолликулярный), который развивается достаточно медленно. Девочки преобладают над мальчиками (5:1).

В 20 % случаев обнаруживается фолликулярный рак (соотношение девочек и мальчиков — 2,5:1), а медуллярный у детей бывает крайне редко (2–6% наблюдений). Последний возникает спорадически и в виде семейного эндокринного синдрома.

Недифференцированный рак в педиатрической практике — казуистика, он встречается в единичных случаях наравне с другими неэпителиальными злокачественными опухолями ЩЖ (тератома, лимфосаркома, ангиосаркома и др.).

Основной симптом РЩЖ у детей — визуально заметная асимметрия и деформация в области щитовидной железы. Впоследствии могут появиться дискомфорт и ощущение инородного тела при глотании, неудобство при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.

При пальпаторном исследовании, как правило, на фоне увеличения ЩЖ прощупывается небольшой безболезненный узелок с тенденцией к росту и уплотнению. Поначалу образование имеет плотноэластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Зачастую ребенка лечат педиатры или детские хирурги по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии, и только спустя некоторое время (порой через 2 года и более) ставят диагноз первичного ракового поражения ЩЖ с метастазами в шейные лимфоузлы.

Реже встречаются варианты быстрого и агрессивного течения с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием. Увеличенные регионарные лимфатические узлы — второй по частоте симптом РЩЖ. Чаще всего поражаются те из них, что расположены по ходу сосудисто-нервного пучка. В некоторых случаях при длительном течении заболевания у детей появляется затруднение дыхания из-за врастания опухоли в трахею, ее смещения и сдавления первичной опухолью и метастазами.

Дыхательная недостаточность может быть связана с метастазами в легкие при диссеминации процесса. Прорастанием возвратного нерва вызваны изменения голоса — от осиплости до афонии. В большинстве случаев даже при обширных поражениях тканей ЩЖ сама она функционирует достаточно активно и дети находятся в эутиреоидном состоянии.

РЕГИОНАРНЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи отмечают в 84% наблюдений, а в 54% из них регионарные метастазы визуально определяются раньше, чем изменения в ЩЖ. Причем двустороннее поражение лимфоузлов регистрируют у 66% всех больных с метастазами.

Чаще всего в процесс вовлекаются глубокие яремные лимфоузлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы узлов обнаруживается у 98% больных с метастазами. Отмечают частое метастазирование в паратрахеальные (27,5%), добавочные (21,1%) и лимфоузлы латерального треугольника шеи (23,7%).

Относительно редко РЩЖ метастазирует в надключичные узлы (11,5%) и еще реже — в узлы верхнего средостения (9,6%). Отдаленные метастазы в легкие и кости выявляют у 20–22% детей. Чаще всего встречается сочетанное поражение регионарных лимфоузлов и легких. Иногда оно оказывается рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу простудных заболеваний.

СКРЫТЫЙ РАК

Особый интерес представляют дети со скрытым РЩЖ — небольшой опухолью, не выявляемой доступными методами исследований, когда первым клиническим признаком становится "хроническая шейная лимфаденопатия". Педиатры должны проявлять онкологическую настороженность по отношению к таким "лимфаденопатиям", направив усилия на своевременную диагностику РЩЖ. К сожалению, большинство детей попадают к детскому онкологу с развернутыми клиническими проявлениями, когда уже произошло значительное поражение самой ЩЖ, лимфатического коллектора шеи и отдаленных органов.

Анализ анамнестических данных показывает, что от первых симптомов заболевания до его диагностики проходит от 1 месяца до 2,5 года, причем в 56% случаев это происходит через 1,5–2 года. В 17% случаев увеличение шейных лимфоузлов рассматривают как результат хронического тонзиллита с лимфаденитом и проводят физиотерапевтическое лечение.

В связи с этим необходимо усиление профилактической работы в детских учреждениях, повышение онкологической настороженности врачей педиатрической сети, систематический контроль за детьми из групп риска (из эндемичных по йоду районов, с гипотиреозом, гиперплазиями щитовидной железы, узловым зобом, проживающими и проживавшими в районах с неблагоприятной радиационной обстановкой, детьми ликвидаторов аварий на АЭС).

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

1. Сбор анамнеза (проживание в зонах с йодной недостаточностью или неблагоприятной радиационной обстановкой, случаи РЩЖ в семье, лучевая терапия на область головы и шеи по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний в раннем детстве).
2. Осмотр и пальпация ЩЖ и зон регионарного метастазирования (деформации, асимметрии, плотные узлы, увеличение и уплотнение лимфоузлов, ограничение смещаемости ЩЖ).
3. Визуализация: УЗИ органов шеи, компьютерная томография (КТ) грудной клетки, сцинтиграфия ЩЖ с 99mTc, костей скелета, по показаниям—КТ и МРТ-ангиография шеи и верхнего средостения.
   • Эхографические исследования крайне важны в первую очередь как неинвазивный скрининг, позволяющий заподозрить объемный процесс с тремя типами поражения узлов: солидным, кистозным и смешанным. При этом 21% плотных, 12% смешанных и только 7% кистозных образований бывают злокачественными. Солидные опухоли часто оказываются доброкачественными (но с высоким риском малигнизации), а вот кистозные — не всегда, но все же чаще, чем солидные.
   • При КТ у 10% детей обнаруживается смещение или сужение трахеи. Возможны также сдавление, смещение или поражение пищевода врастающей в него опухолью ЩЖ, метастазы в легких и вовлечение в процесс медиастинальных лимфоузлов.
   • Для радиоизотопного исследования ЩЖ у детей используют короткоживущий изотоп технеция 99mTc. Пораженная ткань накапливает его хуже, что на сканограмме выглядит как "холодный" узел, наиболее характерный для раковых поражений. Метод ценен также при обследовании нерадикально оперированных детей и выявлении отдаленных метастазов в легких и костях. Метастазы и рецидивы медуллярного рака можно визуализировать с помощью таллия (Ta-201): его успешно применяют для исследования органов с высокой степенью кровоснабжения, почему он и концентрируется в ЩЖ и опухоли.
   • МРТ-ангиография позволяет оценить распространенность опухоли, особенно при загрудинном расположении ЩЖ и поражении верхних загрудинных лимфоузлов. Артериография выявляет связь опухоли или ее метастазов с магистральными сосудами шеи, помогает уточнить распространенность опухолевого поражения, синтопию органов и уточнить хирургическую тактику. Для опухоли характерны смещение, сужение просвета сосудов, их ампутация. Эндоскопическое исследование гортани отвечает на вопросы о вовлечении в процесс возвратного нерва или его повреждении во время предыдущих операций, врастании опухоли в стенку трахеи.
4. Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния ЩЖ применяют радиоиммунные методы определения маркеров, уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза. Концентрация тиреоглобулина может быть повышена у больных с папиллярным и фолликулярным раком. Кроме того, контроль уровня тиреоглобулина используют при наблюдении за детьми, подвергшимися облучению и находящимися в группе риска по заболеваниям ЩЖ, а также оперированными по поводу рака. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен при медуллярном раке, но более точным исследованием считается определение содержания кальцитонина— специфического опухолевого маркера.
5. Необходимо подтверждение злокачественности процесса методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием аспирата. Дети постарше легко переносят манипуляцию без анестезии, а больным младшего возраста и испытывающим страх перед процедурами дают кислородно-закисный наркоз. При небольших или глубоко расположенных опухолях ТАБ проводят под УЗИ-контролем. Обязательно цитологическое исследование увеличенных шейных лимфатических узлов с определением тиреоглобулина в смыве из иглы.

ДРУГАЯ ПАТОЛОГИЯ

Дифференциальную диагностику РЩЖ проводят:

1. С доброкачественными новообразованиями — аденомой и узловым зобом. В этих случаях контуры железы более гладкие и ровные, консистенция эластическая. Появление уплотнения и деформация ЩЖ вызывают подозрение на малигнизацию процесса.
2. С острыми и хроническими тиреоидитами. Для первых характерно острое начало с повышением температуры, возможным болевым синдромом в области ЩЖ и шеи. Динамика развития вторых не столь активна, ЩЖ безболезненна, диффузно увеличена, уплотнена.
3. Значительно реже у детей развиваются специфические струмиты (туберкулез, актиномикоз, эхинококк).
4. Регионарные метастазы РЩЖ чаще всего принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулез, срединные и боковые кисты шеи, лимфогранулематоз и др.

Решающая роль принадлежит цитологическому исследованию, а при неудачах — верификации диагноза после срочного интраоперационного или планового морфологического исследования. Вспомогательным методом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хасимото может быть радиоиммунное исследование гормонов ЩЖ.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основной — хирургический. Все операции при РЩЖ проводят экстракапсулярно, а их объем зависит от стадии рака, локализации и количества узлов в ЩЖ, темпов роста и гистологического строения новообразования. Минимальным объемом вмешательства считается гемитиреоидэктомия (ГТ) с резекцией перешейка ЩЖ. При этом необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей железы и зон регионарного метастазирования. Обязательно контролируют ход возвратных нервов до их вступления в гортань. Верхний гортанный нерв может быть поврежден при высоком расположении верхнего полюса ЩЖ при перевязке верхней щитовидной артерии. Тогда возникают проблемы с глотанием жидкой пищи из-за потери чувствительности надгортанника.

Согласно Международным клиническим рекомендациям, объем хирургического вмешательства на ЩЖ и лимфатическом коллекторе шеи зависит от размеров опухоли и наличия метастазов. Из-за тенденции к более активному течению РЩЖ у детей органосохраняющие операции при папиллярном раке проводят только на стадии T1a N0M0. В остальных случаях выполняют тиреоидэктомию с последующей радиойодаблацией и супрессивной терапией левотироксином.

Кроме того, необходимо иссекать центральную (преларингеальную, претрахеальную и паратрахеальную) клетчатку шеи: при ее гистологическом исследовании у 10–20% больных могут быть обнаружены скрытые метастазы.

При фолликулярном раке можно ограничиться гемитиреоидэктомией с резекцией перешейка на стадиях T1а-Т3N0M0 в связи с крайне редким регионарным и отдаленным метастазированием этого варианта опухоли. На более высоких стадиях проводится тиреоидэктомия с профилактическим иссечением центральной клетчатки шеи, а при подтвержденных регионарных метастазах — фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с одной или обеих сторон.

После тиреоидэктомии для подавления синтеза тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего опухолевый рост, назначают супрессивную терапию левотироксином, и в последующем проводится лечение радиоактивным йодом. Всем детям с IV стадией заболевания необходима комбинированная терапия: операция (радикальная или нет) и лечение радиоактивным йодом: 50–100 мКu с интервалом 3–6 мес., максимальная суммарная доза — до 500 мКu.

В практике отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ у 25% больных проводились повторные операции после выполненных в других лечебных учреждениях. Причины — в неадекватности первоначальных вмешательств, появлении новых метастазов или локальных рецидивов. Повторные операции технически трудновыполнимы и влекут за собой больше осложнений: в 8% случаев — повреждение внутренней яремной вены, в 6% — возвратного нерва, в 2% временный, а в 3% — постоянный гипопаратиреоз, в 1% — повреждение трахеи, в 0,5% — пневмоторакс.

Результаты лечения РЩЖ зависят от стадии заболевания и адекватности терапии. Оценка 5-летней выживаемости указывает на благоприятный прогноз: живы все больные с I и II стадиями, при III стадии — 93,7% оперированных детей, при IV стадии — 78%.