Спасти и сохранить: особенности лечения детей с саркомами костей

Органосохраняющее лечение детей раннего возраста у онкологов в приоритете. Успехи химиотерапии, совершенствование хирургической техники и внедрение в онкоортопедию новейших технологий расширили показания к эндопротезированию. Но ребенок растет, несоответствие в длине конечностей увеличивается, функциональные результаты операции ухудшаются. Например, резекция дистального отдела бедренной кости у детей до 10 лет дает разницу до 1,6 см в год. К периоду скелетной зрелости она достигает 10–20 см.

АЛЬТЕРНАТИВА АМПУТАЦИИ

Достижения последних десятилетий в разных дисциплинах позволили выстроить современную концепцию органосохраняющей хирургии. При этом после резекции пораженной опухолью кости вместе с одним или двумя прилежащими суставами устанавливается эндопротез.

Правда, до сих пор считается, что эндопротезирование — не для маленьких детей, потому что потом будет невозможно увеличить конечность на нужную длину. То же самое касается и ситуаций, когда опухоль затрагивает сосудисто-нервный пучок или занимает большую часть длины кости, а также при нагноении в области операции. Некоторые клиники в таких случаях идут на ампутацию, мотивируя это высоким риском рецидива опухоли и других осложнений.

РАСТУЩИЙ ПРОТЕЗ

У детей применяются растущие эндопротезы неинвазивного и малоинвазивного типа. Это позволяет в дальнейшем производить поэтапную коррекцию длины конечности, избегая ее укорочения с деформацией позвоночника и улучшая качество жизни ребенка. Ранний возраст теперь — не противопоказание к эндопротезированию.

Раздвижные эндопротезы, состоявшие из стебля и суставной части, начали использовать в конце 1970-х. В первых моделях для этого последовательно вставляли так называемые "воротники". Удлинение системы осуществлялось только при полной мобилизации эндопротеза во время операции, и это было главным его недостатком.

Второе поколение раздвижных эндопротезов стало малоинвазивным. Ногу или руку удлиняют через небольшой разрез в проекции конструкции с последующим раскручиванием или выдвижением раздвижного механизма (винтовой и "червячный" варианты). Такие эндопротезы применяются и сегодня, но у них есть один недостаток: манипуляции с механизмом можно проводить только в условиях оперблока под наркозом.

Эндопротезы третьего поколения — неинвазивные. Конечность теперь удлиняют без хирургического вмешательства и, как правило, без анестезиологического пособия.

КАК ЭТО БЫЛО

Впервые в истории НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" раздвижной эндопротез установили ребенку с остеогенной саркомой дистального отдела бедренной кости в 1988 г. Это была металлическая конструкция в виде раздвижного штифта. А первое в мире эндопротезирование коленного сустава механизмом аналогичного типа произведено доктором Левисом (Lewis, США) в 1983 г. больному 14 лет с тем же диагнозом. Раздвижной эндопротез коленного сустава неинвазивного типа впервые в НИИ ДОиГ установили в 2003 г. ребенку 11 лет с той же проблемой (рис. 1).

Удлиняют конечность, протезированную конструкцией неинвазивного типа, с помощью электромагнитного прибора без операции и наркоза.

С 1979 года в нашем учреждении выполнено более 600 резекций или экстирпаций длинных трубчатых костей с установкой эндопротезов (в более чем 400 случаях — растущих). Коррекция длины осуществлялась в зависимости от темпов роста ребенка, в среднем 3 раза в год, в стационаре и амбулаторно (рис. 2).

Сейчас органосохраняющее лечение выполняется более чем 90% наших пациентов. Разработан и внедрен в практику метод изготовления индивидуального имплантата по антропометрическим данным больного. Это необходимо при редких локализациях опухолей (кости таза, предплечья, стопы и т.д.— рис. 3).

На первом этапе производится обработка КТ-реконструкции и создание виртуальной анатомической модели, далее — проектирование и изготовление индивидуального эндопротеза. Затем выполняется органосохраняющая операция.

Сейчас органосохраняющее лечение выполняется более чем в 90% случаев у пациентов, получающих лечение в ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" НИИ ДОиГ.

                                                                                                                                                                                                               Список литературы находится в редакции