Фармакологические исследования обмена витаминов в парах «мать–дитя», проведенные в некоторых регионах Европы, показали имеющийся дефицит многих из этих веществ у 42 % беременных и у 68 % новорожденных, что определяет необходимость витаминной дотации.

НОРМАЛЬНОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: С ВИТАМИНАМИ ИЛИ БЕЗ?

В 2019 г. Российским обществом акушеров и гинекологов (РОАГ) разработаны клинические рекомендации «Нормальная беременность». Контрверсия «агрессивного» акушерства, отрицавшая до недавнего времени необходимость использования витаминов, кроме фолиевой кислоты (ФК) (Громова О.И. с соавт., 2011), сменилась более рациональным подходом к применению микронутриентов, основанным на доказательствах.

Известно, что целый ряд веществ, таких как фолаты, витамины В₆, В₁₂, D, йод, кальций, играет важную роль  в обеспечении здоровья будущей матери и развитии ребенка. Так, рутинное назначение ФК снижает частоту  дефектов нервной трубки (ДНТ) у плода на 75 %, а в сочетании с витаминами В₁₂, В₆ и В₂ (в составе поливитаминных комплексов) — еще на 20 % (Wilson R.D. et al., 2015; Chitayat D. et al., 2016). Кроме того, по данным систематического обзора и метаанализа (25 статей/562 068 участниц), высокий уровень фолатов крови в III триместре беременности и прием ФК до зачатия отрицательно связаны с общим риском  преждевременных родов (ПР) (ОР = 0,58 и 0,87 соответственно; р = 0,001) (Li B. et al., 2019).

Систематический обзор и метаанализ, выполненные Liu C. et al. в 2018 г. (14/309 882), продемонстрировали снижение риска преэклампсии (ПЭ) при применении фолатов в виде поливитаминов (ПВ) (ОР = 0,7; р = 0,01). Тогда же Hofmeyr G. J. et al. показали защитный эффект и уменьшение вероятности осложнений (ПЭ, ПР, заболеваемость матери) при приеме кальция в дозе свыше 1 г, особенно при условии низкого его содержания в рационе.

Результаты 2 метаанализов (24 и 31 РКИ), в которые были включены женщины с циркулирующим уровнем витамина D [25(OH)D] во время беременности ниже 50 нмоль/л, показали повышение риска гестационного сахарного диабета (ГСД), ПЭ и малой массы тела новорожденного относительно гестационного срока (Wei S.Q. et al., 2013; Aghajafari F. et al., 2013). В то же время метаанализ, выполненный Maugeri A. et al. в 2019 г. (13/2016), подтвердил хорошо установленное влияние приема 25(OH)D во время беременности на увеличение массы плода при рождении.

Компенсация недостатка витаминов имеет и экономическую выгоду, так как затраты на их дотацию значительно ниже тех, которые требуются для лечения последствий витаминодефицита.

Клинические рекомендации РОАГ по дополнению рациона беременных витаминами в основном согласуются  с международными рекомендациями профессиональных сообществ, тем не менее по некоторым из них имеются расхождения.

РАЗНОЧТЕНИЯ, РАСХОЖДЕНИЯ И СОМНЕНИЯ

Эксперты РОАГ рекомендуют назначение ФК в дозе 400 мкг/сут на протяжении первых 12 нед беременности. Сразу возникает вопрос: почему только в I триместре? Ведь давно известно, что нервная трубка у эмбриона закрывается к 28-му дню после зачатия, когда беременность еще не может быть обнаружена, и добавление ФК после этого момента не предотвращает ДНТ. В связи с этим начинать принимать фолаты следует еще в период планирования зачатия. Помимо этого, в последующие сроки они способствуют другим аспектам материнского и детского здоровья (см. выше), поэтому прием ФК необходим на протяжении всего времени гестации (табл.).

Использование 5-метилтетрагидрофолата (метафолина) вместе с ФК (1:1) принципиально важно, так как он снижает вероятность маскирования гематологических симптомов дефицита витамина B₁₂, уменьшает взаимодействие с лекарственными средствами, которые ингибируют дигидрофолатредуктазу, и преодолевает метаболические дефекты, вызванные полиморфизмом метилентетрагидрофолатредуктазы (Scaglione F. et al., 2014). Синтетическая ФК является источником других фракций фолатов (10-формилгидрофо-лат и др.), участвующих в синтезе ДНК и РНК, белков, гисто- и органогенезе плода (Greenberg J.A. et al., 2011).

Беременным с высоким риском ПЭ при низком потреблении кальция (до 600 мг/сут) авторы клинических  рекомендаций предлагают принимать его по 1000 мг/сут до момента родов (к группе риска отнесены женщины с ПЭ в анамнезе). В то же время в исследовании Hofmeyr G.J. et al. (2018), на которое ссылаются эксперты РОАГ, показано, что добавка кальция (1 г/сут и более) связана со значительным снижением  вероятности ПЭ, особенно для женщин с низким содержанием его в рационе (ОР = 0,36; 8/10 678 участниц). Результаты же пациенток с высоким риском ПЭ авторы метаанализа рекомендуют интерпретировать с осторожностью из-за небольшого количества выборки (587 участниц) и смещения данных.

Рекомендации ВОЗ по приему кальция беременными в целях профилактики преэклампсии (2018) предусматривают 1,5–2,0 г элементарного кальция в сутки с 20 нед до момента родов во всех случаях, особенно при высоком риске гестационной гипертензии (ПЭ) на фоне низкого потребления данного макроэлемента с пищей.

Медиана потребления кальция беременными 20–47 лет в России составляет 409 мг/сут при потребности в период гестации 1200 мг/сут и в продолжение кормления грудью — 1500 мг/сут (т. е. дефицит составляет 66 и 73 % соответственно). Иными словами, практически все женщины нуждаются в дотации этого нутриента.

Подобное разночтение усматривается и в отношении приема витамина D: в случае высокого риска гиповитаминоза D его рекомендуют в дозе 400 МЕ/сут (10 мкг) на протяжении всей беременности. Однако этот уровень приемлем лишь для профилактических целей у женщин, проживающих в регионах с недостаточным потреблением 25(OH)D (сюда относится и Россия). Кроме того, международные эксперты указывают на необходимость определения дефицита витамина D₃ путем контроля его содержания в крови. Если эта величина составляет 30–49 нмоль/л, необходимо рекомендовать прием по 1000 МЕ/сут (25 мкг), ниже 30 нмоль/л — 2000 МЕ/сут (50 мкг). Контрольной точкой является 28-недельный срок: при уровне более 50 нмоль/л необходимо принимать витамин D по 400 МЕ/сут.

Наконец, самой сомнительной является рекомендация рутинно не назначать прием Омега-3 ПНЖК, потому  что эта профилактическая мера якобы не снижает риск акушерских осложнений и нарушений нейрокогнитивного развития детей (исключение составляют лишь курящие пациентки).

Рассмотрим профилактическую роль Омега-3 ПНЖК подробнее. Напомним, что наиболее важными из них являются α-линоленовая (АЛК), эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислоты. Организм человека не способен синтезировать эти молекулы, но ЭПК и ДГК могут образовываться из АЛК. Данные реакции, однако, замедляются в присутствии Омега-6-жирных кислот, содержащихся в морепродуктах.  Обычный пищевой рацион характеризуется несбалансированным содержанием ПНЖК: соотношение Омега-6/Омега-3 составляет 15:1 или 20:1 при оптимальном показателе 2:1–5:1. Обогащение пищевыми добавками Омега-3 позволяет приблизиться к правильному балансу. ВОЗ, а также Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (ФАО) рекомендуется ежедневное потребление ДГК беременными.

Метаанализ 70 РКИ с участием 19 927 женщин низкого, смешанного или высокого риска неблагоприятных исходов беременности показал, что прием Омега-3 ПНЖК по сравнению с плацебо или без использования добавки способствует уменьшению риска ПР до 34 нед (ОР = 0,58; 9/5204; доказательства высокого качества [ДВК]) и ранее 37 нед (ОР = 0,89; 26/10 304; ДВК). Меньше были вероятность рождения младенцев с низкой массой тела (НМТ) (ОР = 0,90; 15/8449 участниц; ДВК) и перинатальной смертности (ОР = 0,75; 10/7416; доказательства среднего качества). Авторами данной работы был сделан очень важный вывод: «Больше исследований для установления причинно-следственной связи с преждевременными родами на данном этапе не требуется»(!) (Middleton P. et al., 2018).

Вторичный анализ одного многоцентрового РКИ эффектов Омега-3 ПНЖК у курящих женщин с одним плодом и ПР в анамнезе (n = 851) продемонстрировал снижение риска этого осложнения (ОР = 0,58) и низкой массы тела новорожденных (ОР = 0,57), но не выявил такой закономерности у некурящих (Kuper S.G. et al., 2017). Риск рождения детей с НМТ был существенно меньшим при примене-нии Омега-3 ПНЖК (ДГК) в 2 РКИ хорошего качества и был составлял 0,5 и 0,65 соответственно (Makrides M. et al., 2010; Ramakrishnan U. et al., 2010).

ДОБАВКИ ОМЕГА-3 ПНЖК СНИЖАЮТ РИСК ПРЕЭКЛАМПСИИ

Результаты систематического обзора и метаанализа Bakouei F. et al. (2020) оказались противоречивыми: 14 РКИ (n = 10 806) показали уменьшение риска ПЭ и 10 (n = 10 102) — отсутствие влияния. Однако дополнительный анализ в 2 выделенных подгруппах выявил снижение риска при низкой вероятности ПЭ (ОР = 0,75) и в случае начала приема Омега-3 ПНЖК во II половине беременности (ОР = 0,81). Таким образом,  применение Омега-3 ПНЖК является действенной стратегией предотвращения ПЭ у женщин с ее низким риском со II половины беременности.

ДОБАВКИ ОМЕГА-3 ЭФФЕКТИВНЫ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Найдено 2 систематических обзора и метаанализа 2018 и 2019 г. (количество участниц не указано) с аналогичными данными. Показано снижение уровня глюкозы в плазме натощак — средняя разница (СР) –4,85, инсулинорезистентности (HOMA IR) — СР –0,99 и высокочувствительного C-реактивного белка (–0,43) при отсутствии разницы в частоте макросомии плода: ОР = 0,64 среди пациенток с ГСД2 (Gao L. et al., 2018; Zhong N. et al., 2019).

ДОБАВКИ ОМЕГА-3 СНИЖАЮТ ЧАСТОТУ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

Результаты когортного анализа реестра живорождений штата Нью-Йорк (n = 5034) показали, что назначение  Омега-3 ПНЖК женщинам до и во время беременности по сравнению с теми, кто эти добавки не принимал, уменьшает вероятность когнитивных расстройств среди детей до 4 лет (ОР = 0,4 и 0,43 соответственно). При этом защитный эффект оказался выше при одноплодной беременности по сравнению с двойней (ОР = 0,32 против 0,77 соответственно; р = 0,001) и у плодов женского пола относительно мужского (ОР = 0,17 против  0,64; р = 0,001) (Vollet K. et al., 2017).

Многочисленными работами было показано, что Омега-3 ПНЖК способствуют правильному формированию и развитию ЦНС, зрительного анализатора, функционированию иммунной и сердечно-сосудистой систем,  развитию интеллектуальных способностей, мелкой моторики, моторно-зрительной координации ребенка и служат эффективной профилактикой рождения детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Однако в метаанализе 2018 г. отмечено, что исследования были низкого или очень низкого качества в основном из-за ограничений дизайна. Авторы указывают, что необходима дальнейшая оценка отдаленных результатов у матери и ребенка для улучшения понимания метаболических путей (в частности, касающихся роста и развития нервной системы), а также для определения того, могут ли данные различаться в зависимости от типа ПНЖК, сроков применения и доз (Middleton P. et al., 2018). Наряду с этим метаанализ, выполненный другими авторами (38/5541), свидетельствовал об ином: добавки Омега-3 улучшают психомоторное развитие, остроту зрения у детей и оказывают незначительное позитивное влияние на глобальный IQ в позднем детстве (Shulkin M. et al., 2018).

ПОТРЕБНОСТЬ В ОМЕГА‑3 ПНЖК

FDA рекомендует беременным употреблять в пищу не более 340 г жирной рыбы в неделю (вследствие содержания в ней метилртути), что обеспечивает лишь от 100 до 250 мг/сут Омега-3 ПНЖК, из которых только 50–100 мг — это ДГК, в то время как суточная потребность в последней на фоне беременности составляет 225 мг (Wenstrom K.D., 2014). Определено, что менее 20 % мирового населения получает 250 мг/сут и более полиненасыщенных жирных кислот из морепродуктов (рис.) (Stark K. D. et al., 2016).

Таким образом, Омега-3 ПНЖК являются необходимыми нутриентами для профилактики как осложнений гестации, так и нарушений со стороны плода и новорожденного для большинства беременных. ВОЗ рекомендует при беременности ежедневный прием как минимум 200 мг докозагексаеновой кислоты.

ПОЛИВИТАМИНЫ ИЛИ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫЕ КОМПЛЕКСЫ?

Итак, большинству женщин показан комплекс из 5 витаминов (ФК/метафолин, В12, В6, В2, D), Омега-3 ПНЖК  и 2 микро/макроэлементов (йод, кальций). Эксперты ВОЗ рекомендуют прием фолатов в составе ПВ, включая 2,6 мкг/сут B12 (2017). По мнению акад. В.Н. Серова, целесообразно использование не отдельных витаминов, а их комплексов, поскольку у женщин детородного возраста и беременных встречаются не моно-, а полигиповитаминозные состояния. Перечень специализированных продуктов для питания при беременности  и кормлении грудью на фоне различной алиментарно-зависимой патологии включает при гиповитаминозах  БАД к пище, содержащие витаминно-минеральные комплексы, при анемии — БАД, содержащие поливитамины и железо (Письмо Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2006 N 15-3/691-04, разд. 1.5).

С другой стороны, эксперты Американской коллегии акушеров-гинекологов предупреждают о том, что  необходима осторожность в отношении широко распространенного рутинного приема сложных витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Это связано с тем, что макро- и микроэлементы снижают скорость высвобождения витаминов из ВМК; микроэлементы, часть из которых являются тяжелыми металлами, могут нарушать стабильность витаминов, катализируя их разрушение (ФК, пиридоксин, холеи эргокальциферол). Помимо этого, существует взаимодействие между составляющими этих комбинаций (антагонизм кальция и магния; окислительно-восстановительные реакции между железом и цинком, кальцием, магнием, витаминами А и Е, бета-каротином; взаимодействие витаминов С и группы В).

Подобная настороженность представляется вполне оправданной. Однако это не должно относиться к действительно необходимым поливитаминам, содержащимся в хорошо сбалансированных комплексах.

Оптимальными, наиболее сбалансированным поливитаминными комплексами являются Фемибион^® Наталкер I (для планирующих беременность и беременных — до конца 12-й нед) и II (начиная с 13-й нед и до окончания периода грудного вскармливания). Они включают ФК и метафолин (1:1), другие необходимые витамины, рекомендованные международными экспертами, и не содержат «ненужных» витаминоподобных веществ и минералов, действие которых не доказано.