Рак предстательной железы (РПЖ)—одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний—занимает в этом ряду у мужчин второе место, а также пятое—среди ведущих причин смерти в мире. Соответственно, и вопрос о разработке и внедрении в клиническую практику наиболее перспективных методов диагностики РПЖ имеет первостепенную важность.

Рак под прицелом 

Существующая тенденция снижения смертности от РПЖ (примерно на 1–1,5 % в год) главным образом связана с внедрением программ ранней диагностики этого злокачественного новообразования (ЗНО). Они предполагают определение содержания в крови простат-специфического антигена (ПСА), выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и пальцевого ректального исследования (ПРИ). 

В повседневной клинической практике стандартная биопсия предстательной железы (БПЖ) выполняется трансректальным доступом под ультразвуковым наведением. Данный метод биопсии относится к числу операторозависимых, а потому не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем необходим поиск современных неинвазивных методов дополнительной визуализации. 

Наибольший интерес сегодня представляет таргетная (прицельная) биопсия простаты (ТБП) под контролем различных методов визуализации: магнитно-резонансной томографии (МРТ), гистосканирования, ультразвукового исследования (УЗИ) с контрастным усилением и других.Дополнительные методы визуализации помогают обнаруживать подозрительные участки в простате. На основании полученных данных специальное программное обеспечение позволяет выполнять забор ткани из суспициозных (подозрительных) участков, что улучшает диагностику РПЖ и позволяет начинать своевременное и персонифицированное лечение данного заболевания. 

Самые перспективные 

Какие же виды ТБП относятся к наиболее перспективным? 

Краеугольным камнем диагностики РПЖ сегодня считается мультипараметрическая МРТ (мпМРТ), которая: 

• широко применяется при планировании трансперинеальной и трансректальной таргетной биопсии, особенно у пациентов с сохраняющимся подозрением на РПЖ по итогам ПСА и (или) ТРУЗИ и (или) ПРИ с отрицательным результатом первичной биопсии в анамнезе;
•  показана первичным пациентам с подозрением на ЗНО простаты и находящимся под активным наблюдением;
• используется также для улучшения стадирования заболевания, главным образом за счет выявления экстракапсулярного распространения опухоли. 

По данным ряда авторов, частота выявления клинически значимого РПЖ у пациентов с отрицательным результатом МРТ составляет 12 %, хотя при проведении послеоперационного гистологического исследования удаленной предстательной железы этот показатель может возрасти до 28 %. 

ТБП, проведенная с учетом результатов мпМРТ малого таза,—один из наиболее эффективных методов диагностики клинически значимого РПЖ. Выделяют 3 основных метода биопсии простаты с использованием данных МРТ: 

1. In-bore МРТ-таргетную БПЖ, выполняющуюся исключительно под контролем МРТ (внутри аппарата для проведения этого исследования). 
2. Аппаратную МР/УЗфьюжн-БПЖ, предусматривающую наличие специального аппарата и (или) программного комплекса. Данные мпМРТ обрабатываются в программе, которая накладывает магнитнорезонансное изображение на ультразвуковое, получаемое в режиме реального времени с использованием трансректального датчика. Можно выделить трансректальнуюфьюжн-БПЖсвободной рукой (рис. 1), промежностную биопсию свободной рукой (рис. 2) и шаблонную промежностную БПЖ с использованием координационной решетки (рис. 3). 
3. Когнитивную магнитно-резонансноультразвуковую фьюжн-БПЖ: имея пространственное представление о расположении подозрительных участков по данным МРТ, специалист мысленно переносит их на данные УЗИ в режиме реального времени и выполняет прицельную БПЖ. 

Учитывая относительно высокую стоимость МРТ и отсутствие должной воспроизводимости результатов исследователями вне экспертных центров, специалисты продолжают искать более доступный и не менее эффективный метод диагностики РПЖ. Одним из таких методов является гистосканирование предстательной железы. Эта инновационная технология, основанная на анализе обратного рассеивания ультразвука, позволяет с высокой вероятностью обнаружить опухоль (или исключить ее наличие), оценить ее объем и локализацию в ткани предстательной железы, что дает возможность провести прицельную (таргетную или гистофьюжн) трансректальную БПЖ с использованием специального программного обеспечения TrueTargeting в режиме реального времени (рис. 4). Основная трудность заключается в операторозависимом характере ультразвуковых методов, а также в некоторых неконтролируемых факторах (в частности, размере простаты и расстоянии до нее от ультразвукового датчика). 

Ряд наших собственных клинико-экспериментальных исследований продемонстрировал высокую эффективность гистосканирования в определении объема опухоли и ее локализации в предстательной железе. Данные гистосканирования могут быть использованы при выборе метода лечения РПЖ, планировании хода операции или иных видов терапии, а также при последующем наблюдении за пациентами. Метод гистофьюжн-БПЖ уже применяется в ряде российских клиник. Использование системы HistoScanning может повысить эффективность диагностики РПЖ, в особенности у пациентов, которым по тем или иным причинам невозможно выполнить МРТ.

Частота выявления РПЖ при гистосканировании варьирует от 38 до 46 %. Чувствительность при выявлении клинически значимого РПЖ составляет 61,9 % (95 % ДИ: 45,64–76,43), а специфичность — 27,85 % (95 % ДИ: 21–35,53). Положительная и отрицательная прогностическая ценность равняется 18,57 % (95 % ДИ: 15– 22,76) и 73,33 % (95 % ДИ: 63,45–81,33) соответственно. В российском исследовании методика гистофьюжн-биопсии помогла выявить РПЖ в 87 % случаев (при стандартной методике БПЖ было диагностировано лишь 59 % случаев РПЖ при объеме подозрительного участка ≥0,5 см3 ). 

Гистосканирование ПЖ рекомендуется проводить: 

• всем пациентам с РПЖ перед оперативным лечением в объеме радикальной простатэктомии, брахитерапии, криоабляции и абляции высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (в том числе фокальной); 
• пациентам с верифицированным РПЖ в 1–2 фрагментах из одной доли предстательной железы перед выполнением промежностной сатурационной биопсии; 
• пациентам с отрицательными результатами биопсии в анамнезе и/или с сохраняющимся подозрением на РПЖ; 
• пациентам с ранее установленным диагнозом клинически незначимого РПЖ. 

Московская программа 

С 2019 года в 10 лечебных учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы, реализуется программа «Гистосканирование предстательной железы», в ходе которой создан уникальный и единственный в мире регистр пациентов, перенесших таргетную БПЖ под контролем гистосканирования (https://historegistr.ru/). За период реализации программы в регистр внесены данные более чем 5700 пациентов, средний возраст которых составил 69 лет, средний уровень общего ПСА—18,17 нг/мл, объем простаты — 56,83 см3. В 13,95 % случаев пациентам была выполнена повторная биопсия. 

Впервые в России на основании анализа большой базы данных (big data) показателей пациентов с подозрением на РПЖ (проспективное регистровое мультицентровое исследование) были получены результаты, позволяющие оптимизировать изучаемый метод диагностики РПЖ, снизить вероятность ложноотрицательных результатов биопсии и риск развития послеоперационных осложнений. В ходе проведения исследования впервые введен термин «гистофьюжн» (от англ. histofusion — гистологическое слияние), описывающий методику сочетания визуального образа подозрительного участка с ультразвуковым изображением в режиме реального времени с последующим выполнением прицельного введения иглы для биопсии в данный участок. 

При исследовании двух наиболее доступных методов прицельной биопсии в амбулаторной практике уролога была произведена оценка экономической и клинической эффективности, а также безопасности выполнения БПЖ под контролем гистосканирования в условиях стационара кратковременного пребывания (СКП), изучены особенности ее проведения, проанализированы пути стандартизации данного диагностического метода. 

После завершения процедуры предварительной оценки в 2 этапа были проанализированы таргетные методы биопсии простаты путем межгруппового и внутригруппового сравнения в выборках с однородными исходными основными показателями. 

Выявлено отсутствие статистически значимой разницы между частотой развития осложнений, несмотря на разницу в длительности выполнения биопсии, что свидетельствует о безопасности применения как отдельного метода прицельной биопсии, так и сочетания таргетных методов БПЖ в дополнение к стандартной методике. Подтверждены данные о минимально необходимом объеме подозрительного участка для выполнения прицельной БПЖ: его минимальный размер должен быть 0,5 см3, а наилучшая выявляемость продемонстрирована для новообразований объемом ≥1,0 см3 , особенно в группе когнитивной таргетной биопсии. По результатам комплексного анализа получены высокие показатели специфичности методов прицельной биопсии как в отдельно взятой выборке, так и при их совместном применении. 

В условиях возрастающих затрат на оказание медицинской помощи населению изученные нами методики БПЖ позволят улучшить диагностику РПЖ, использовать наиболее эффективные и безопасные подходы для проведения таргетной БПЖ, уменьшить частоту ненужных биопсий. Разработанный стандартизированный протокол выполнения каждой из методик таргетной биопсии позволит специалистам улучшить выявляемость РПЖ. 

Различные методы биопсии простаты служат эффективными инструментами диагностики РПЖ. Использование дополнительной визуализации, в частности гистосканирования, клинически эффективно и не менее безопасно по сравнению со стандартной биопсией под контролем УЗИ. Гистофьюжн-биопсия—один из перспективных методов БПЖ по доступности, безопасности и клинической эффективности. Экономическая эффективность биопсии под контролем гистосканирования не вызывает сомнений, в то время как проведение мпМРТ в ряде случаев невозможно из-за высокой стоимости исследования или по другим причинам.