Особенности использования методов ядерной медицины в педиатрии

Методы ядерной медицины или, как их часто называют, функциональной диагностики, радиоизотопной или молекулярной визуализации, используются в педиатрической практике около 50 лет. Это очень интересная, динамически развивающаяся и захватывающая область, предоставляющая уникальную информацию о функциональном состоянии разных органов и систем, которую невозможно получить с помощью других методов диагностики.

НЕ МАЛЕНЬКИЙ ВЗРОСЛЫЙ

Диагностические методы ядерной медицины хорошо изучены, физиологичны, высокочувствительны, минимально инвазивны, безопасны и поэтому широко используются в разных возрастных группах (от новорожденных до подростков) и областях (онкология, урология, неврология, эндокринология, гастроэнтерология, хирургия и ортопедия, кардиология и другие сферы медицины).

Радиологи, как и педиатры, прекрасно понимают, что "ребенок — это не маленький взрослый". Для работы с детьми нужна специальная подготовка со знанием особенностей развития и возрастной патологии. Невозможно просто распространить методики ядерной медицины и дозы вводимых радиофармпрепаратов, используемые у взрослых, на педиатрическую практику, поэтому еще в 1970-х годах была выделена субспециальность "ядерная медицина в педиатрии".

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первое исследование с использованием ядерной медицины у ребенка провели еще в конце 1940-х. Однако ее бурное развитие в педиатрии началось только после внедрения в практику фармацевтических соединений, меченных короткоживущими радионуклидами, и создания высокочувствительного оборудования. В 1970-х годах произошел настоящий бум научных публикаций, посвященных этой теме. В журнале "Семинары по ядерной медицине" (Seminars in Nuclear Medicine) за 1972 год были представлены четыре методики, используемые в педиатрии, а сейчас их насчитывается около тридцати. Эта сфера находится под пристальным вниманием мирового научного сообщества, что выражается в регулярном пересмотре и обновлении существующих рекомендаций и руководств, контроле доз лучевой нагрузки и образовательной деятельности.

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ

1. Из-за особенностей анатомии, физиологии и патологии детского возраста необходим ориентированный на пациента подход к протоколу визуализации, дозиметрии и интерпретации полученных изображений.

2. Врачи, медицинские сестры и рентгенлаборанты должны быть обучены работе с детьми, умению находить подход к ребенку и общий язык с ним и его родителями. От медсестер, вводящих радиофармпрепараты, особенно детям до 5 лет, требуется высокая квалификация. 

3. Многие процедуры, которые во взрослой практике могут выполняться одной медицинской сестрой, при работе с детьми часто требуют помощи второй медсестры или рентгенлаборанта. От персонала требуется больше терпения, да и само выполнение диагностических процедур у детей занимает больше времени.

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ

Не каждый педиатр исчерпывающе представляет себе возможности и недостатки методов ядерной медицины, так же как и врач-радиолог не имеет достаточной педиатрической подготовки. Взаимопонимание между первым и вторым помогает выбрать оптимальное исследование и его протокол.

Прежде всего радиологу необходимо:

• определить, на какие вопросы, указанные в направлении, хочет получить ответы лечащий врач;
• ознакомиться с анамнезом заболевания и проводимой терапией на основании предоставленной краткой выписки.
• Лишь при наличии ясно сформулированных диагностических вопросов, интересующих лечащего врача, данных анамнеза заболевания и проводимой терапии радиолог может выбрать самый подходящий протокол исследования.
• Если радиолог понимает, что на поставленные врачом вопросы назначенное исследование не ответит или что его результаты будут дублировать уже имеющиеся данные выполненной ранее УЗИ-, КТ- или МРТ-диагностики, то в проведении такого исследования следует отказать.

РАБОТА С РОДИТЕЛЯМИ

Не только сам ребенок, но и его родители имеют право и огромное желание знать все о процедуре исследования, ее диагностическом значении, лучевой нагрузке и т.д. Задача лечащего врача, направляющего ребенка на исследование, объяснить его важность и необходимость правильной подготовки. Родителей обычно интересуют два главных вопроса: о потенциальном вреде от применения методов ядерной медицины в целом и опасности данной конкретной процедуры для ребенка и его родных. Из-за стресса и недостаточного понимания ее важности родителями подготовительные рекомендации часто не выполняются, что приводит к отмене некоторых исследований и необходимости их переноса на другую дату.

Очень важно сообщить ребенку и родителям, что они могут находиться вместе в комнате, где выполняется исследование. Присутствие мамы и/или папы в некоторых случаях позволяет отказаться от введения анестетиков. При проведении гибридных методов визуализации у детей до 5 лет нужно заранее предусмотреть возможность анестезиологического пособия для уменьшения артефактов, связанных с движениями ребенка во время исследования, и повышения качества изображений.

ОБОРУДОВАНИЕ И ПРЕПАРАТЫ

Большинство исследований в педиатрической практике выполняются на гамма-камере с несколькими детекторами, чаще всего двумя. Они дают возможность получать не только планарные, но и 3D-изображения. Такие гамма-камеры могут дополнительно совмещаться с компьютерным томографом — это так называемый однофотонный эмиссионный компьютерный томограф, совмещенный с компьютерным томографом (ОФЭКТ/КТ).

Другой аппарат, на котором выполняют исследования, — позитронно-эмиссионный томограф, совмещенный с компьютерным или магнитно-резонансным томографом (ПЭТ/КТ или ПЭТ/МРТ соответственно). В свою очередь, существуют радиофармпрепараты для исследования на гамма-камере/ОФЭКТ/КТ и на ПЭТ/КТ.

О ВРЕМЕНИ И БОЛИ

Исследование длится до 30–40 минут, если не требуется выполнять протокол ОФЭКТ/КТ; в противном случае оно может затянуться в два раза или дольше. Самое неприятное ощущение для ребенка обычно связано с установкой периферического катетера для введения радиофармпрепарата. Психоэмоциональные нарушения и болевой синдром, а также усиление болевых ощущений или дискомфорт во время сканирования могут привести к необходимости прервать исследование. Чтобы этого не случилось, лечащий врач должен обсудить с радиологом возможность обезболивания или анестезии у такого пациента до начала исследования.

ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА

Распространенная среди населения фобия перед методами диагностики с использованием ионизирующего излучения (ИИ) основана на убеждении, что любая доза ИИ ведет к развитию рака. Утверждение Германа Мюллера из его Нобелевской лекции 1946 года о том, что любое излучение наносит вред независимо от того, насколько низкие дозы используются, известно как линейная беспороговая модель. С тех пор было неоднократно показано, что зависимость "доза — ответ" может обоснованно считаться линейной, но только до определенного порога, ниже которого доказательства вредного воздействия ИИ отсутствуют. Это не повод к бесконтрольному и необоснованному проведению исследований, но если они выполняются строго по показаниям, то польза значительно превышает любые потенциальные риски.

УНИКАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Лучевая нагрузка при ПЭТ/КТ значительно превышает таковую при использовании других методов ядерной медицины, но даже эта доза не идет в какое-либо сравнение с дозой от ЛТ.

   
Развитие послеоперационной печеночной недостаточности (ППН) — грозное осложнение, влияющее на выживаемость после обширных операций на печени. Поэтому предоперационная оценка функции планируемого остатка этого органа очень важна для определения тактики ведения таких пациентов. Множество лабораторных тестов, КТ-волюметрия и др. широко используются для предоперационной оценки функции печени. К сожалению, по их результатам можно косвенно судить только о функции печени в целом, но не об активности ее отдельных сегментов. Определяемый при КТ объем планируемого остатка печени не может достоверно отразить его функцию. Гепатобилиарная сцинтиграфия с 99mTc-mebrofenin с протоколом ОФЭКТ/КТ позволяет выполнить количественную оценку функции отдельных сегментов печени (рис. 2).

Выраженные функциональные и эстетические нарушения челюстно-лицевой области из-за патологического чрезмерного роста головки и/или шейки мыщелкового отростка нижней челюсти сильно влияют на психоэмоциональный статус ребенка и его социальную адаптацию. При гемимандибулярной гиперплазии показано хирургическое лечение. Сцинтиграфия с 99mTс-бифосфонатами и протоколом ОФЭКТ/КТ позволяет выполнить полуколичественную оценку патологической активности зоны роста головки мыщелкового отростка и тем самым определить показания (при разнице накопления больше 10%) к хирургическому лечению (рис. 3).