Применение ботулинического токсина типа А в урологии

Метод введения ботулинического токсина типа А (БТА) для лечения гиперактивности детрузора на протяжении многих лет рекомендуется к использованию Европейской ассоциацией урологов (ЕАУ) и входит в Клинические рекомендации (КР) «Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей», одобренные Научно-практическим советом Минздрава России.

Гиперактивный мочевой пузырь 

В КР сегодня внесены два препарата с показаниями к применению в урологии— абоботулотоксин А (aboBoNT-A, АбоБТА) и онаботулотоксин А (onaBoNT-A, ОнаБТА). Введение ботулинического токсина в детрузор выполняется в России более 12 лет. В 2022 году абоботулотоксин А зарегистрирован для применения при недержании мочи у взрослых пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора (НГД). 

Учитывая снижение доступности ряда М-холинолитиков и препарата onaBoNT-A на рынке РФ, поиск возможных путей решения этой проблемы остается важной задачей. Не снижается и актуальность работ, посвященных лечению идиопатической и нейрогенной гиперактивности детрузора. 

Результаты изучения применения АбоБТА у пациентов с НДГ представлены в двух идентичных по дизайну двойных слепых мультицентровых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) III фазы CONTENT1 и CONTENT2. В них участвовали 485 больных из 131 центра в разных странах, в том числе в РФ. Сравнивались разные дозы (600 ЕД и 800 ЕД) АбоБТА с плацебо в лечении НГД у пациентов с рассеянным склерозом и травмой позвоночника. 

На первом этапе исследования в зависимости от результатов рандомизации пациентам выполняли внутридетрузорные инъекции АбоБТА или плацебо, а на втором повторно вводили АбоБТА через 12 и более недель после исходного лечения без плацебо-контроля. 

Спустя 1,5 месяца после инъекции у пациентов из групп АбоБТА наблюдалось достоверное снижение частоты эпизодов ургентного недержания мочи, которое полностью исчезло у 36 % больных в группе АбоБТА 600 ЕД и у 29 % — в группе АбоБТА 800 ЕД. Авторы отмечают снижение максимального детрузорного давления в фазе наполнения, повышение максимальной цистометрической емкости и объема наполнения мочевого пузыря при первом эпизоде гиперактивности. Независимо от дозы АбоБТА более 40 % пациентов не потребовалось повторное лечение по крайней мере в течение 48 недель после внутридетрузорных инъекций. У всех участников РКИ отмечалась удовлетворительная переносимость лечения вне зависимости от дозы препарата.

Согласно данным исследования, опубликованным M. Kennelly и соавт., инъекции препарата АбоБТА способствуют длительному снижению внутридетрузорного давления, уменьшению числа непроизвольных сокращений детрузора до 48-й недели и улучшению большинства уродинамических параметров. Также стоит отметить, что более 60 % пациентов достигают клинически значимого улучшения качества жизни. 

Дополнительный анализ CONTENT1 и CONTENT2 показал, что эффективность лечения АбоБТА сопоставима у пациентов с детрузорной гиперактивностью независимо от лежащего в ее основе неврологического заболевания. 

В исследовании F. Cruz (2023 г.), объединившем результаты шести РКИ, сопоставлялись эффекты АбоБТА и ОнаБТА у урологических пациентов. Через 12 и 24недели разница в снижении числа эпизодов недержания мочи оказалась клинически значимой при сравнении 800 ЕД АбоБТА с 200 ЕД ОнаБТА, однако при сопоставлении результатов применения той же дозы ОнаБТА с более низкой АбоБТА (600 ЕД) разницы в эффективности не отмечалось. 

В проспективном исследовании М.Craciun оценивались результаты 299 курсов лечения у 170 пациентов с идиопатической гиперактивностью детрузора. Ургентное недержание было устранено у 26 %, тяжесть недержания снизилась у 44 % больных. Средний интервал между повторными инъекциями АбоБТА составлял 21,3 месяца. Самокатетеризация de novo потребовалась в 18,2 % случаев из-за увеличения объема остаточной мочи. 

В статье Г.Г. Кривобородова (2023 г.) обобщен опыт применения АбоБТ при лечении НГД. Отдельное внимание в этом анализе уделяется длительному эффекту от проведенного лечения. А по мнению M. Field с соавт., достижение продолжительного контроля симптомов может быть обусловлено более высоким уровнем содержания активного нейротоксина в максимально разрешенной дозе препарата АбоБТА по сравнению с другими БТА. 

Отсюда следует вывод, что применение АбоБТА у пациентов с гиперактивностью детрузора демонстрирует высокую эффективность и положительную переносимость. При проведении дальнейших исследований по расширенным показаниям у больных урологического профиля данный метод может стать основным для множества пациентов в РФ. 

Синдром хронической тазовой боли 

СХТБ — это боль в области таза, которая носит постоянный, эпизодический или циклический характер, продолжается не менее 6 месяцев и не имеет ­какой-либо легко диагностируемой причины. В основе СХТБ лежат механизмы, связанные с процессами нейромодуляции на уровне центральной нервной системы при отсутствии патологии на уровне периферических тканей. Истинная распространенность СХТБ неизвестна из-за разнообразия диагностических критериев, методов обследования и схожести симптомов с другими заболеваниями. Однако, по некоторым данным, 5,7 % женщин и 2,7 % мужчин в популяции страдают этим синдромом. 

Согласно рекомендациям ЕАУ, стратегия лечения СХТБ должна основываться на биопсихосоциальной модели, холистическом подходе и сопровождаться активной вовлеченностью пациента. Монотерапия редко оказывается достаточно эффективной. 

Ввиду гетерогенности клинических проявлений, пациентов с СХТБ принято разделять на несколько фенотипов, или болевых синдромов (мочепузырный, простатический, уретральный, тазовая миалгия напряжения и др.). БТА обладает свойством уменьшать боль, воздействуя на ноцицептивные волокна и регулируя продукцию таких молекул, как субстанция P, кальцитонин-генсвязанный пептид и глутамат. Применение БТА при СХТБ рекомендовано ЕАУ только для лечения мочепузырного болевого синдрома (интерстициального цистита). Однако данные рекомендации базируются на РКИ по внутрипузырному введению ОнаБТА. 

Широкое представление о результатах применения БТА при СХТБ получено в систематическом обзоре B. Parsons (PROSPERO-ID: 162416) с включением 5 рандомизированных и 2 нерандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность БТА в лечении мочепузырного болевого синдрома. Три исследования, в том числе два рандомизированных, продемонстрировали результаты ботулинотерапии при простатическом, а одно РКИ—при миофасциальном болевом синдроме. 

В рандомизированное многоцентровое исследование Manning вошли 54 пациентки с рефрактерным к терапии интерстициальным циститом, которых разделили на две группы. В основной группе проводились гидродистензия и внутрипузырное субуротелиальное введение 500 ЕД АбоБТА, в контрольной — гидродистензия и обкалывание стенки мочевого пузыря физиологическим раствором. Для оценки результатов лечения использовали опросник О’Лири — Сант, состоящий из индекса симптомов и индекса проблем интерстициального цистита. Через 6 недель и через 3 месяца после лечения было отмечено улучшение как в основной, так и в контрольной группах. Тем не менее по результатам оценки второй части опросника — индекса проблем выявлено статистически достоверное улучшение в группе АбоБТА через 3 месяца (p = 0,04). 

Таким образом, имеющиеся данные указывают на необходимость продолжать более углубленное изучение применения абоботулотоксина А у пациентов с мочепузырным болевым синдромом и (или) интерстициальным циститом. 

Список литературы находится в редакции