Понедельник, 16 марта, 11.00. Со всех сторон доносятся шокирующие новости о растущей заболеваемости и смертности в Европе и США. В России все еще полны людьми аэропорты и магазины, однако коридоры отделений и станций переливания крови... абсолютно пусты. Из-за призыва властей оставаться дома и сократить посещение лечебных учреждений пациенты оказались под угрозой остаться без компонентов крови. Как поддержать их запасы на прежнем уровне в период пандемии, обеспечив безопасность доноров и реципиентов? И какой вклад могут сделать трансфузиологи в разработку методов лечения новой коронавирусной инфекции? Давайте разберемся!

НОВЫЙ КОРОНАВИРУС

Для оценки рисков донации и  переливания крови прежде всего необходимо понимать природу заболевания. Коронавирусы — важные патогены человека и  животных. Как известно, в  конце 2019 г. в  Ухане, столице провинции Хубэй, обнаружили новый коронавирус, вызвавший вспышку пневмоний. Он стал причиной эпидемии в  Китае, а  затем и в других странах. В феврале 2020 г. ВОЗ назвала новое заболевание COVID-19. После установления его основных симптомов и секвенирования генома вируса он получил название "коронавирус, вызывающий тяжелый респираторный синдром — 2" — SARS-CoV-2.

ЛЕТУЧИЙ И ЖИВУЧИЙ

Передача вируса от человека к человеку, по-видимому, происходит главным образом воздушно-капельным путем (через отделяемое из дыхательных путей), как при гриппе. При кашле, чихании или разговоре частицы слюны и слизи больного могут попасть на слизистые оболочки здорового человека. Заражение происходит и контактным путем: коснулись инфицированной поверхности, а потом потерли глаза, нос или рот.

Капли редко распространяются на расстояние больше 2-3 метров и не могут долго находиться в воздухе. Однако в одной публикации в экспериментальных условиях вирус оставался жизнеспособным в аэрозоле в течение 3 часов. Получается, что мы имеем дело с возбудителем, достаточно устойчивым во внешней среде и с высокой степенью вирулентности, поэтому обеспечение безопасности в пункте переливания крови, который в течение дня могут посетить до ста доноров, в условиях пандемии становится весьма непростой задачей.

ГАРАНТИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

Подозревать COVID-19 следует в первую очередь у пациентов с лихорадкой или респираторными симптомами (кашель, одышка). Хотя они могут возникать и при других болезнях, скрининг на входе в банк крови — самая эффективная мера для того, чтобы не допустить потенциально инфицированных людей к донации.

Первые месяцы пандемии показали, что наиболее действенный и простой способ контроля — измерение температуры перед сдачей крови и осмотр донора для исключения признаков ОРВИ. Нужно также уточнить, контактировал ли он близко с инфицированными SARS-CoV-2. Близким считается продолжительный контакт на расстоянии менее 2 метров без защитных средств или контакт с выделениями больного без средств индивидуальной защиты. Важно выяснить, посещал ли донор места вспышки инфекции в последние 28 дней, а также проследить за самочувствием и состоянием донора после сдачи крови.

Точный диагноз требует вирусологического исследования, но дефицит и высокая стоимость тест-систем плюс нагрузка на лаборатории не позволяют проверять на коронавирус всех и каждого при любом подозрении. Поэтому рекомендаций тестировать доноров в мире нет. В первую очередь на коронавирус проверяют госпитализированных пациентов, поскольку это определяет меры инфекционного контроля.

Чтобы уменьшить распространение COVID-19, необходимо проводить дезинфекцию; стандартной достаточно для лечебных учреждений, сообщает Центр по контролю заболеваемости (США).

НЕ СТРАШНЕЕ ПОХОДА В МАГАЗИН

Получается, что риск сдачи крови в период пандемии не намного выше, чем в обычное время. Дело остается за малым — доступно рассказать об этом населению. О том, что сегодня донорство несет в себе не больше угроз, чем поход в магазин. Люди, сдающие кровь, находятся в том же положении, что и работники критически важных инфраструктурных отраслей. Доноры вносят большой вклад в общественное здравоохранение, как и сотрудники банков крови, которые трудятся в усиленном режиме. Персонал тоже уязвим для вируса, поэтому противоэпидемические меры направлены и на его защиту. Помимо дезинфекции и раннего выявления симптомов COVID-19 важен посменный график работы: в случае контакта или заболевания в одной бригаде на смену ей приходит другая, чтобы банк не останавливал свою работу.

Стоит отметить незаменимый вклад благотворительных фондов, различных частных организаций и волонтеров, активно включающихся в пропаганду донорства. Кто-то может эффективно донести информацию, кто-то — привезти донора на машине, кто-то устраивает стимулирующие акции. Это очень важно и нужно. В период пандемии поддержка медицины извне ощущается очень сильно.

РИСК ДЛЯ РЕЦИПИЕНТА

В мировой практике пока не зарегистрировано ни одного случая трансфузионной передачи каких-либо респираторных вирусов, включая грипп, MERS, SARS или SARS-CoV-2. А раз четких доказательств возможности их трансмиссивной передачи нет, с высокой долей вероятности делается вывод о том, что люди не подвержены риску заражения COVID-19 в процессе донорства или переливания крови.

Однако вирусная РНК в плазме или сыворотке крови может обнаруживаться у пациентов с COVID-19 уже в первые 2 или 3 дня после появления симптомов. При этом у большинства пациентов, особенно молодых, которые могут быть донорами, инфекция зачастую протекает в стертой или бессимптомной форме, что значительно увеличивает вероятность того, что больной COVID-19 или вирусоноситель все-таки будет допущен к сдаче крови. То же самое касается тех, кто находится в инкубационном периоде. Данные о вирусной нагрузке в плазме, сыворотке или лимфоцитах у таких людей отсутствуют, поэтому оценить степень риска в случае их донорства не представляется возможным.

Коронавирусы чувствительны к уровню рН, однако сохраняют стабильность при низких температурах. Инфекционный титр вируса не показал значительного снижения после 25 циклов оттаивания и замораживания донорской плазмы.

После вспышек SARS и MERS были исследованы технологии инактивации/редукции патогенов для снижения или полного устранения потенциального риска передачи коронавирусов через продукты крови или препараты, полученные из нее. Использование технологии "сольвент/ детергент" позволяет эффективно удалять коронавирус из компонентов донорской крови, однако данная технология может использоваться лишь при промышленном производстве препаратов из донорской плазмы.

Облучение ультрафиолетом с различной длиной волны с добавлением рибофлавина или амотосалена показало хороший эффект в инактивации вирусов SARS и MERS в донорской плазме и концентратах тромбоцитов. Однако широкому внедрению подобных технологий мешает их высокая стоимость.

ПЛАЗМА ВЫЗДОРОВЕВШИХ

Оборотная сторона определения вируса в плазме человека — наличие в ней же антител к SARS-CoV-2 у перенесших заболевание людей. Систематический обзор и метаанализ, проведенные учеными из Англии еще в 2015 году, показали потенциальную эффективность плазмы реконвалесцентов в лечении SARS, MERS и других вирусных заболеваний. В начале апреля 2020-го Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) разрешило ее экстренное использование у тяжелых больных с подтвержденным COVID-19. Американские пациенты могут получить плазму реконвалесцентов при включении в клинические исследования по программе расширенного доступа, а также в рамках оказания помощи больным в критическом состоянии (Single Patient Emergency).

Однако у такого способа лечения имеются свои трудности: только тест на антитела может ответить на вопрос, сталкивался ли человек с COVID-19 раньше и есть ли у него иммунитет к инфекции. В Китае публикации о первых тестах на антитела появились в конце февраля, а сейчас существует уже множество вариантов такого анализа, однако большинство из них либо еще не сертифицированы, либо коммерчески недоступны за пределами стран-производителей.

В России группы ученых из Москвы и Новосибирска уже создали тест-системы, и мы с нетерпением ждем возможности применить их на практике.

Также стоит отметить, что иммунный ответ и выработка антител в достаточном титре развиваются не раньше чем на 10-й день заболевания, в связи с чем установлены достаточно четкие требования к срокам забора плазмы у доноров. И, конечно же, для такого необычного способа лечения нужны добровольцы, которые, так же как и доноры цельной крови, должны решиться на посещение больницы в эти непростые дни.

ГЛОБАЛЬНАЯ УГРОЗА

Существует мнение, что число пандемий в будущем увеличится. Мир давно не сталкивался с глобальной вспышкой инфекции, и неизвестно, сколько раз мы еще окажемся в такой ситуации.

Сегодня мы имеем дело со многими неизвестными задачами, для решения которых приходится принимать быстрые решения. В каждом отдельном пункте переливания крови — как обеспечить безопасные донации в нужном объеме, как привлечь доноров, как защитить персонал. В глобальном смысле — как создавать коллаборации, обмениваться опытом, инициировать исследования для разработки методов профилактики и лечения, которые могут спасти жизни. К сожалению, многие вещи приходят только с опытом, и крайне важно извлечь его сейчас, чтобы в будущем оказаться готовыми к любой неординарной ситуации.