Продолжаем начатый в прошлом номере разговор о ведении пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки (ШМ), вызванными вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Бактериальный вагиноз (БВ) — это инфекционный полимикробный биопленочный синдром, связанный с половой активностью, вызываемый вирулентными видами Gardnerella vaginalis, сопровождающийся нарушением баланса естественной вагинальной флоры (дисбиозом — увеличением общего количества условно-патогенных бактерий с преобладанием анаэробных, снижением количества «защитных» лактобактерий) и характеризующийся субклиническим воспалением.

С вирусом папилломы человека (ВПЧ) связано более 90 % случаев рака шейки матки (РШМ). Однако, как выяснили ученые, одна только персистенция ВПЧ является недостаточной для развития атипических изменений в клетках шейки матки.

Алгоритмы ведения пациенток с патологическими результатами цитологического исследования шейки матки (ШМ) во время скрининга, предложенные экспертами США, Европы, ВОЗ, имеют доказательную базу и предполагают использование в последовательном или альтернативном порядке трех диагностических методов: повторного цитологического исследования, тестирования на онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) и кольпоскопии. Разберем ведение женщин с предраковыми заболеваниями ШМ на конкретных примерах.

Известно, что прогрессия дисплазии клеток эктоцервикса, содержащих ВПЧ, определяется нарушением контрольных механизмов защиты хозяина. Какие факторы участвуют в формировании необратимой неоплазии? Один из них — высокое разнообразие микробиоты и низкое содержание лактобактерий. Поговорим о связи дисбактериоза влагалища с риском ВПЧ-инфекции и раком шейки матки.

Бактериальный вагиноз — распространенное заболевание, вызывающее много вопросов, и на большинство из них, несмотря на многочисленные исследования, ученые до сих пор не могут найти ответы. Один из них — нужно ли лечить пациенток постменопаузального возраста и чем. Этому уделяется недостаточное внимание, ведь в основном обсуждается такая проблема у женщин репродуктивного возраста с хорошей эстрогенной насыщенностью, а запрос от практических врачей относительно пациенток старшего возраста остается неудовлетворенным. Ситуация осложняется еще больше, если присутствует ВПЧ-инфекция. Предлагаем обсудить особенности ведения женщин с указанными инфекциями в постменопаузе.

Рецидивирующие неудачи имплантации при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) у женщин с хроническим эндометритом (ХЭ) наблюдаются у 7,7–67,5 % пациенток. Выявлена отчетливая связь между разрешением ХЭ, восстановлением функции эндометрия и увеличением шансов наступления беременности и живорождения. Эту связь можно определить еще до проведения ЭКО и тем самым повысить его эффективность.

Оценка качества жизни пациентов в клинической практике является важным инструментом, обеспечивающим своевременные профилактические меры и улучшение медицинской помощи. Этот показатель основан на субъективной оценке пациента. Половая функция — одна из основных составляющих качества жизни женщин, отражающих их биологическое, социальное и эмоциональное благополучие. Применение гормональной контрацепции может оказывать как благоприятное, так и негативное влияние на нее, и этому вопросу в настоящее время посвящено немало исследований, обзор которых представлен в данном материале.

Исследования на тему предполагаемой роли хронического эндометрита (ХЭ), связанного с дефектом имплантации яйцеклетки, в бесплодии и неудачах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) многочисленны и демонстрируют очевидную связь между ними, но дискуссии о влиянии подготовки эндометрия на успешность имплантации эмбриона продолжаются. Но уже сегодня стало понятно, что резерв повышения эффективности ЭКО в посттрансферном периоде ассоциируется с эндометриальным, а не с эмбриональным фактором, что, собственно, и определяет актуальность поиска предикторов, свидетельствующих о готовности эндометрия к нидации плодного яйца.

Дэвид Баркер в 1986 г. предложил концепцию «Фетальное программирование», суть которой заключается в том, что распространенные хронические заболевания у взрослых являются результатом плохого питания в утробе матери. Он считал: «Здоровое питание матери — лучшее начало жизни». Его теория была принята во всем мире и продолжает развиваться.

Тестостерон — стероидный половой гормон, относящийся к андрогенам. В сознании большинства населения он ассоциируется исключительно с половой функцией, в частности с либидо. Однако его значение для организма и мужчин, и женщин значительно шире. Это было показано в многочисленных исследованиях, которые, впрочем, долгое время проводились преимущественно среди мужчин. В последние годы ученые наконец обратили внимание и на функции этого гормона в организме женщин, и «перевес» количества публикаций в базе PubMed в пользу первых нивелировался (за последние 5 лет — 3 482 и 3 028 статей соответственно).

Результаты систематического исследования мнений женщин по данным ВОЗ показали, что женщины ожидают удовлетворения своих эмоциональных, психологических и социальных потребностей в течение беременности. Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности (2017) содержат пять групп мероприятий, в том числе помощь при распространенных физиологических симптомах. Среди них — тошнота и рвота беременных.

На первом занятии Школы доказательной медицины (АГС № 1, 2023) мы говорили о том, что основой доказательств являются рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), результаты которых предоставляют данные об эффективности и безопасности предлагаемого метода лечения. Сегодня продолжим эту тему на конкретном примере — доказательствах, полученных в РКИ «ТЮЛЬПАН» (аббревиатура: ТЮменский перинатаЛЬный центр, течение и исходы беременности у ПАциенток с хроническим эНдометритом).

Еще в 1903 году в своей книге «Этюды о природе человека» Илья Ильич Мечников писал: «Для продления жизни необходимо вводить в обиход молочнокислые микробы, мешающие загниванию в кишках». С тех пор учение о пробиотиках прошло долгий путь развития и в настоящее время получило всеобщее признание. Однако их роль в лечении и профилактике рецидивов кандидозного вульвовагинита была доказана только в последние годы.

Существует несколько причин того, почему вагинальные инфекции вновь и вновь повторяются или не исчезают вовсе. Эти причины были перечислены нами ранее в предыдущих публикациях, в их числе: инверсия структуры возбудителей в пользу резистентных штаммов, формирование биопленок, редукция количества лактобактерий, сочетанный характер инфекций, дисбактериоз кишечника, недоучет роли половых партнеров и нарушений иммунной защиты. В настоящей статье отметим наиболее значимые практические аспекты диагностики и выбора лечения рецидивирующих форм бактериального вагиноза (БВ), кандидозного вульвовагинита (КВВ), аэробного вагинита (АВ) и их сочетаний, а также инфекций мочевыводящих путей (ИМП).

Вопрос о контактных кровотечениях нередко задают на мероприятиях для практических врачей, посвященных нарушениям менструального цикла. И это неудивительно: ни на очных встречах, ни в русскоязычной литературе данная тема не освещается (за последние 10 лет в электронной научной библиотеке e-library не обнаружено ни одной публикации). Мы решили восполнить этот пробел и кратко изложить те положения, которые на сегодняшний день проливают свет на эту проблему, по материалам зарубежной печати и собственного опыта наблюдений.

Распространенность первичной дисменореи (ПД) варьирует от 16 до 91 %. Сильная боль, ограничивающая повседневную активность, встречается у 7–15 % женщин, тогда как среди подростков и молодых женщин до 26 лет — у 41 %. Клиническая картина ПД кроме менструальной боли представлена широким диапазоном других симптомов, частота которых индивидуальна и связана с ухудшением качества жизни у 16–29 % женщин. Но пациентки обращаются за медицинской помощью редко (11–24 %), ограничиваясь самопомощью (55–89 %), что ведет к потере почти 600 млн рабочих часов стоимостью 2 млрд долларов США. В настоящее время существенно обновились представления о патогенезе ПД и подходах к лечению, однако клинические рекомендации до сих пор отсутствуют.

Кандидозный вульвовагинит (КВВ) — одно из наиболее частых воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта (20–25 % в их структуре, 37 % — у женщин в возрасте 26–30 лет). При этом хотя бы один раз в жизни болеют 70–75 % женщин, два и более — 45–50 %, имеют рецидивирующее течение заболевания — 14–28 %. Не только высокая распространенность КВВ, но и ряд современных особенностей этиологии и патогенеза определяют актуальность рекомендаций по наиболее оптимальному выбору терапии. 

Ученые из Бостона (США) Wang Y.X. с соавт. опубликовали в 2020 году результаты наблюдения за более чем 79,5 тыс. пациенток в течение 24 лет, показавшего, что общий коэффициент смертности на 1000 человеко-лет для женщин со стойким нарушением менструального цикла (НМЦ) по сравнению с теми, у кого цикл нормальный, на 37 % был выше уже в возрасте 18–22 лет и на 68 % — в 29–46 лет. Эти отношения были наиболее сильными для смертей, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые лидируют в структуре преждевременной смертности в общей популяции. Почему?

Ключевым анатомическим участком в патогенезе инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин является влагалище. Изменение характеристик вагинальной микрофлоры за счет потери лактобактерий, которые играют большую роль в подавлении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, повышает риск ИМТ. Вмешательства, направленные на снижение неблагоприятного воздействия на микробиоту влагалища и восстановление лактобактерий, могут снизить этот риск.

После приема лекарства пациенту становится лучше. Но это не всегда связано с действием самого лекарства: примерно в половине случаев работает эффект плацебо. С другой стороны, огромный выбор средств лечения одного и того же заболевания требует ответа на вопрос: какое из них является наиболее эффективным и безопасным? Долгое время ответ на него базировался на собственном опыте врача и/или мнении авторитетных ученых. Стремление избавить медицину от субъективизма привело к разработке объективных критериев, что и составляет суть доказательной медицины.

Гормональная контрацепция (ГК) — выбор современной женщины. Однако низкая приверженность к ГК является отличительной чертой контрацептивного поведения. Тому есть несколько причин, которые следует учитывать врачу при консультировании пациенток.

Концепция пролапса тазовых органов (ПТО) среди российских специалистов долгое время соответствовала таким положениям: «Пациентки с ПТО без клинических проявлений не нуждаются в каком-либо лечении» и «В лечении нуждаются только 2 из 10 пациенток с ПТО» (в последнем случае имеется в виду хирургическое лечение). Оперативное восстановление поврежденных структур тазового дна и топографии тазовых органов рассматривалось как единственный метод лечения при выраженных стадиях заболевания (которые в основном наблюдались у женщин в постменопаузе) либо при II степени пролапса — для профилактики его тяжелых форм. Смена парадигмы произошла всего 15 лет назад, приобрела много сторонников среди практикующих врачей, но и породила немало дискуссий в научной среде.

Обсуждая тему пролапса тазовых органов и других проявлений недостаточности тазового дна, невозможно обойти вниманием вопрос влияния на его структуры эстрогенного дефицита, который может наблюдаться не только у достигших менопаузального возраста, но и у молодых женщин вследствие нарушений функции яичников или по ятрогенным причинам.

Родоначальником физических упражнений для мышц тазового дна (МТД) является американский врач немецкого происхождения Арнольд Кегель (Arnold Kegel, 1894–1981). Он был хирургом, но разработанный им способ лечения стрессового недержания мочи (НМ) у женщин позволил Кегелю в 84 % случаев избавить своих пациенток от необходимости хирургического вмешательства.

Прогресс в изучении человеческого организма меняет наши представления о «норме». Так, за последние десятилетия поменялись нормативные показатели продолжительности жизни, индекса массы тела, уровней артериального давления, глюкозы и холестерина крови, спермограммы, продолжительности родов и перинатального периода. Каковы же современные представления о физиологическом течении беременности и какие клинико-лабораторные показатели им соответствуют в текущем десятилетии?

Потенцирование эффекта от одновременного применения нескольких препаратов хорошо известно фармакологам и означает действие, которое значительно больше суммы эффектов каждого препарата, примененного по отдельности в той же дозе. Работает ли этот принцип в случае витаминно-минеральных комплексов, столь популярных среди акушеров-гинекологов и беременных женщин?

Jinlong Jian (США) считает, что на протяжении всей жизни женщины менопауза, вероятно, оказывает наибольшее влияние на ее здоровье. С этим трудно не согласиться. И хотя дефицит эстрогена считается основным причинным фактором симптомов менопаузы, во время менопаузального перехода происходит параллельное изменение уровня железа, проявления которого могут быть схожи с менопаузальным синдромом, что определяет недооценку этого состояния.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) включают в себя тромбозы глубоких и поверхностных вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В систематическом обзоре, опубликованном в 2021 г. экспертами Кокрейновского сообщества Middleton P. и др., подчеркивается, что ВТЭО, хотя и встречаются редко (1,2–1,4 на 1000 родов), но являются основной причиной материнской смертности и заболеваемости.

По статистике, 56 % женщин с симптомами менопаузы имеют аномальную микрофлору влагалища, отличную от состояний с преобладанием лактобактерий, и до 47 % подвержены атрофии слизистой влагалища. Пациентки нередко жалуются на вульвовагинальный зуд, раздражение, болезненность, диспареунию, жжение при мочеиспускании. Что мы можем сделать, чтобы предотвратить эти явления?