Метаморфозы артериального давления во время беременности

Даже при нормально протекающей беременности у здоровых женщин наблюдается тенденция к артериальной гипотензии в первые два триместра из‑за эффектов гормональной вазодилатации и к повышению артериального давления (АД) в последнем триместре вследствие физиологического увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК). При развитии раннего и особенно позднего токсикоза (гестоза), а также при наличии артериальной гипертензии (АГ) в анамнезе риск материнской и перинатальной смертности существенно возрастает. Ведь одной из ее главных причин служат сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), занимающие основное место в структуре экстрагенитальной патологии беременных.

ДАВЛЕНИЕ – ВЕЛИЧИНА ПЕРЕМЕННАЯ 

Физиологическое снижение АД у беременных из- за сосудорасширяющего эффекта прогестерона и лабильности сосудистых реакций в первой половине периода гестации может привести к нарушениям плацентарного кровообращения, развитию плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, его внутриутробной гибели и преждевременным родам. Тем не менее на практике риск, связанный с гипотоническими состояниями во время беременности, часто недооценивают, считая его менее значимым по сравнению с осложнениями при артериальной гипертензии (АГ), хотя это не так. Именно с недиагностированной гипотензией (АД ниже 90 / 60 мм рт. ст. в двух первых триместрах и ниже 100 / 60 мм рт. ст. — в третьем) связывают случаи развивающейся без видимых причин плацентарной недостаточности, когда женщину лечат по всем правилам, а выраженность патологии нарастает. 

По статистике, 10–15 % будущих мам начинают подозревать о своей беременности ввиду внезапно возникшей склонности к головокружениям и обморокам, которыми сопровождается гипотония, развившаяся вследствие гормональной перестройки в период гестации. Характерны также жалобы на звон в ушах, плохую переносимость жары и духоты, одышку при ходьбе и подъеме по лестнице, слабость, утомляемость, сонливость, снижение жизненного тонуса. 

Во второй половине беременности возникают предпосылки к повышению АД. В организме функционирует дополнительный круг кровообращения, благодаря чему ОЦК к 19–20-й неделям гестации увеличивается на 0,5 л, а к 32–36-й неделям — уже на целый литр! В результате возрастает нагрузка на миокард: сердечный выброс возрастает на 40–50 %, частота пульса в покое достигает 80–90 ударов в 1 минуту, АД повышается на 5–15 мм рт. ст. по сравнению с цифрами до беременности или в ее первом триместре. Если разница больше указанной, вероятно развитие гестационной АГ или преэклампсии на фоне позднего токсикоза (гестоза). Диагностические критерии артериальной гипертензии при беременности и ее формы отражены в табл. 1 и 2, а степени АГ у беременных — в табл.3. 

Суть патологических изменений при преэклампсии заключается в том, что из-за нарушений водно-солевого обмена и повышенной проницаемости сосудистой стенки происходят выпотевание плазмы и задержка жидкости в тканях. В результате ОЦК уменьшается и уровень АД снижается. Общая картина тревожная — везде отеки, а в кровеносном русле гиповолемия; транзит кислорода, пластических и энергетических веществ через плаценту катастрофически сокращается. Чтобы улучшить плацентарное кровообращение, материнский организм компенсаторно повышает АД, но чем выше давление в сосудах, тем больше жидкости переходит из них в ткани. Если процесс зашел далеко, остановить его очень трудно: попытки снижения давления ведут к угнетению жизнедеятельности плода, который через механизм обратной связи поднимает АД в организме матери — может образоваться порочный круг. При тяжелом гестозе возникает необходимость в экстренном родоразрешении по жизненным показаниям. 

ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ 

Во второй половине беременности женщину обязательно предупреждают о необходимости контролировать количество выпитой и выделенной жидкости: разница в пользу первой не должна превышать 200–300 мл. Суточная норма жидкости — 1,5–2 л (включая супы, соки, молоко), а при склонности к отекам — не более 1–1,2 л. 

Питание беременной должно быть полноценным: дефицит белка и витаминов в материнском организме в результате возросшей потребности в них наряду с повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему могут вызвать перипартальную (околородовую) кардиомиопатию (лат. partus — роды), возникающую на поздних сроках беременности или сразу после родов. 

ЗОНА ОСОБОГО ВНИМАНИЯ 

Особенно пристально необходимо следить за уровнем АД у женщин из группы риска. Ее составляют те, у кого были выкидыши или акушерские осложнения в анамнезе, а также будущие мамы с ожирением, гормональными расстройствами, АГ, нейроциркуляторной дистонией, заболеваниями почек, сердца и других внутренних органов, осложняющими течение беременности. 

В подобных случаях, а также при подозрении на гипотензию необходимо проведение суточного мониторинга АД (СМАД). Этот наиболее достоверный и информативный метод исследования АД у беременных позволяет изучать его суточный профиль в том числе благодаря мониторингу в ночные часы. Нарушения суточного профиля АД при беременности обнаруживаются у женщин как с хронической, так и с гестационной АГ, но у последних отклонения наиболее выражены (в том числе регистрируется недостаточное снижение систолического и диастолического АД во время ночного сна). Это связано с отсутствием адаптации к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы, возникшим в ходе гестации. 

Выполнять СМАД пациенткам из группы риска рекомендуется не менее 3 раз: в первый — на ранних сроках, чтобы выявить склонность к гипотонии, во второй — на 24–28-й неделях, когда возрастает вероятность гестоза, и в третий — незадолго до окончания срока беременности, чтобы определиться со способом родоразрешения. 

Важно, что использование этой методики позволяет исключить так называемый эффект «белого халата» — ситуационный скачок АД до 140 / 90 мм рт. ст. и выше вследствие стрессовой реакции беременной на сам процесс измерения давления, присутствие медицинских работников и на факт госпитализации. Согласно эпидемиологическим исследованиям, однократное повышение АД в подобной ситуации наблюдается у 40–50 % будущих мам. Такие стрессовые скачки АД иногда случаются даже при склонности к гипотонии. Видя на тонометре цифры, превышающие 140 и 90, терапевт решает, что у пациентки гипертония, и назначает ей гипотензивные препараты, еще больше снижающие и без того низкое давление. СМАД позволяет избежать подобных диагностических ошибок, которые могут привести к тяжелым последствиям. 

Лиана Степанян,
врач – акушер-гинеколог высшей категории