На стыке дисциплин

Обращаясь к кардиологу, пациент, как правило, страдает уже не одним заболеванием. В некоторых случаях они связаны между собой, имея сходные патогенетические механизмы, иногда же сосуществуют независимо друг от друга. При этом каждое из них требует лечения. В то же время наличие одновременно нескольких болезней может существенно затруднять терапевтические возможности. О коморбидной патологии наш обозреватель беседует с профессором, д. м. н. Сергеем Анатольевичем БОЙЦОВЫМ.

— Сергей Анатольевич, как практикующему врачу разобраться в существующих терминологиях и классификациях сочетанных заболеваний? 

— На самом деле общепризнанной международной классификации коморбидных патологий сегодня не существует. В нашей стране наиболее детально эти вопросы рассмотрены в руководстве «Старение. Профессиональный врачебный подход» (2014 год), в коллективном труде «Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации» (2017 год), а также в издании «Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения», вышедшем совсем недавно — в этом году. 

При составлении вводной части к «Алгоритмам диагностики и лечения» авторский коллектив столкнулся с затруднениями, так как ряд ученых предлагали кардинально «развести» термины «полиморбидность», «коморбидность» и «мультиморбидность». Однако, по мнению Л. Б. Лазебника и других специалистов, для которых коморбидная патология — предмет научных исследований, деление полиморбидности на мульти- и коморбидность очень часто носит лишь условный характер. То есть эти понятия практически идентичны, и практикующему врачу, чтобы избежать путаницы, важно понять один ключевой момент: множественность заболеваний может быть не взаимосвязанной, не обусловленной патогенетически (тогда правомерно понятие полиморбидности) или, наоборот, взаимосвязанной и патогенетически обусловленной (в этих случаях более уместно говорить о коморбидности). Однако, несомненно, вопросы терминологии требуют дальнейшего обсуждения. 

Нет единого мнения и о классификации коморбидных состояний. В опубликованной в 2018 году статье Л. Б. Лазебника и Ю. В. Конева предлагается использовать классификационные предрасположенность, тип и время возникновения, гендерные характеристики, профиль заболеваний, социальные причины, коморбидный статус, социологически-личностный принцип, локализация, этиология и патогенез. Подобный анализ позволяет детально описать особенности развития и течения сочетанных заболеваний у конкретного больного. В то же время требуется дальнейшая разработка классификационных характеристик сочетанных заболеваний, удобная прежде всего для применения в повседневной клинической практике.

— Можно ли говорить о каких-либо определенных причинах развития коморбидной патологии? 

— Конечно, коморбидность может иметь несколько причин. Среди них — хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность. Молекулярному происхождению коморбидных патологий (общие гены, «молекулярный» патогенез) посвящено множество современных публикаций отечественных и зарубежных ученых. Именно для этой категории сочетанных болезней еще за полвека до появления термина «коморбидность» немецкие патологи М. фон Пфаундлер и Л. фон Зехт обосновали понятие синтропии — взаимной склонности, «притяжения» двух или нескольких нозологических форм у одного индивидуума. Известно множество клинически доказанных синтропий: иммунозависимые болезни (аллергические и аутоиммунные); эндокринные заболевания, в том числе сочетание сахарного диабета, аутоиммунного тиреоидита и глютеновой энтеропатии; некоторые формы психических болезней. Несколько обособленно стоят сердечно-сосудистые заболевания, объединяемые понятием сердечно-сосудистого континуума. 

— Расскажите, пожалуйста, об этом более подробно, Сергей Анатольевич.

— Термин «сердечно-сосудистый континуум» (ССК) в начале 1990-х годов предложили В. Дзау и Е. Браунвальд. Это понятие хорошо описывает развитие и прогрессирование заболеваний во времени, но также отражает и суть взаимоотношений факторов риска (генетических и внешнесредовых), демонстрируя их общность. Гипотеза ССК постулирует, что сердечно-сосудистые заболевания представляют собой определенную цепь событий, способную запускатьсямногочисленными взаимосвязанными ли независимыми факторами риска, потенцируемую в результате включения множественных сигнальных путей и физиологических процессов, что в итоге приводит к терминальной стадии болезни сердца. Сердечно-сосудистые факторы риска включают повышенный уровень холестерина, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, ожирение и недостаточную физическую активность. В основе ССК (континуум клинических фенотипов) лежит цепь перетекающих одно в другое патофизиологических звеньев, которая включает прогрессирующие на молекулярном и клеточном уровнях изменения, клинически манифестирующие как болезнь. Нужно сказать, что в последнее время понятие «континуум» используется более широко. Так, многие исследователи сегодня говорят о ренальном и кардиоренальном континуумах. — Выходит, что генетический фактор во многом предопределяет возникновение коморбидности? — Да, но наряду с этим проблема коморбидности создает дополнительную сложность при клиническом использовании геномных маркеров для прогнозирования риска заболеваний. Науке и новой генерации ученых предстоит выяснить, играют ли генетические варианты, повышающие риск какого- либо одного заболевания, такую же патогенетическую роль и в случае комплексного фенотипа (сочетание нескольких заболеваний) или же их вклад меняется. Этот и множество других вопросов, думаю, в недалеком будущем прояснятся, и термин «необъясненная наследственность» (англоязычное понятие, которое в дословном переводе звучит как «потерянная наследственность» — missing heritability), появившийся в научной литературе в последнее десятилетие, перестанет быть востребованным. 

— Реально ли лечащему врачу прямым или косвенным образом повлиять на факторы риска возникновения коморбидной патологии? 

— В Англии, где ожидаемая продолжительность жизни составляет около 81 года, люди уже имеют понятие о факторах риска, будучи еще молодыми. В среднем возрасте эти факторы начинают активно выявлять и корректировать: сначала немедикаментозными методами, а затем и с помощью лекарственных средств. Это важная часть профилактической работы, ответственность за которую лежит в первую очередь на лечащем враче. В нашей же стране, где продолжительность жизни населения как минимум на 7–10 лет меньше, отношение к факторам риска и ихвыявлению пока иное: они по большей части только констатируются, и не предпринимается достаточных мер для их коррекции. Эта работа, хотя и началась в широком масштабе — в рамках диспансеризации — уже 7 лет назад, до сих пор не вышла на должный уровень эффективности. 

— Как вы думаете, почему так происходит? 

— Одна из причин в том, что курение и злоупотребление алкоголем население в России считает вредными привычками, а не заболеваниями, ожирение — косметическим дефектом. Хотя лишняя масса тела — это не только проблемы с внешним видом, но в первую очередь сложный метаболический синдром, имеющий тенденцию поражать все группы населения. При этом возрастные границы стираются, и сейчас это нередкое явление среди детей и подростков. К 35–45 годам многие уже имеют полный «набор» метаболического сердечно-сосудистого синдрома (X-синдрома). Его ядром является висцеральное, или абдоминальное, ожирение, основной элемент которого — «белый» жир. Он является гормонально-активным, выделяет большое количество биологически активных веществ и является причиной развития 3 состояний: гипертензии, нарушений липидного обмена и инсулинорезистентности, которые далее трансформируются в серьезные заболевания, переплетающиеся между собой и порождающие коморбидную патологию. 

— То есть начинать решать проблему появления большого количества коморбидных больных нужно именно с выявления факторов риска?

— Да, потому что они являются «началом конца» — механизмом для запуска патофизиологических процессов (стимуляция синтеза свободных радикалов, деструктивных медиаторов воспаления, снижение способности синтеза белков, дефицит ферментов цикла Кребса), приводящих к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, инициации апоптоза клеток и дефициту энергии. Этот универсальный механизм повреждения действует однотипно во всех органах и тканях, вызывая развитие кислородного голодания, что приводит к полисистемному поражению и обусловливает развитие коморбидной и полиморбидной патологии. 

— Какие ключевые проблемы,связанные с коморбидными патологиями, существуют сегодня, и какие шаги необходимо предпринимать для их решения? 

— Первая из них — это недостаточное изучение специалистами факторов риска, причин, механизмов развития коморбидных заболеваний, особенностей их фенотипа и патоморфоза, недостаточное понимание того, что данные особенности обусловлены клинико-патогенетической неоднородностью болезней — от синтропий к дистропиям. 

Вторая проблема, которая во многом связана с первой, — отсутствие результатов фундаментальных исследований в рамках системной биологии и медицины, позволяющих создать единую классификацию коморбидных заболеваний, разработать новые стандарты и рекомендации по оказанию медицинской помощи этой группе больных. 

Следующий момент — несоответствие реалий врачебной практики результатам клинических испытаний лекарственных препаратов, нередко проводимых на «рафинированных» группах пациентов с одним заболеванием, что ведет к нерациональной фармакотерапии. 

Наконец, четвертая проблема, вытекающая из предыдущей, — неизбежная полипрагмазия при коморбидных патологиях и ее тяжелые последствия, отсутствие научно обоснованных доказательных подходов к снижению лекарственной нагрузки без увеличения риска безопасности и снижения эффективности лечения. 

При этом ни в коем случае нельзя ставить знак равенства между коморбидностью и полипрагмазией, так как необходимо искать в сочетанных заболеваниях патогенетическую общность и уметь оперативно находить возможные пути минимизации медикаментозной нагрузки, особенно если речь идет о пожилых пациентах.

Лечащему врачу при лечении сочетанной патологии необходимо оперировать колоссальными массивами информации, держать в голове клинические рекомендации по каждой отдельной нозологии, поэтому важно максимально облегчить работу клиницистов разработкой унифицированных и объединенных стандартов. 

— Сергей Анатольевич, что вы пожелаете практикующим врачам — читателям нашего издания? 

— Читайте, читайте и еще раз читайте. Врач, перестающий читать, быстро отстает от актуальных тенденций в разнообразных аспектах диагностики и лечения. Более того, без постоянного пополнения багажа знаний можно пропустить нечто важное и не сберечь пациента. Главная литература для практикующего врача — это, конечно же, клинические рекомендации. Но для тех, кто хочет углубленно изучать вопросы коморбидности, я бы посоветовал обратить внимание на труды отдельных ученых, для которых данная проблема — предмет научной деятельности. Это, в частности, А. И. Мартынов, Л. Б. Лазебник, М. Н. Мамедов, Г. П. Арутюнов, Ф. И. Белялов и другие. Кроме того, надо интересоваться новыми зарубежными публикациями. Наконец, уже несколько лет существует журнал, практически исключительно посвященный рассматриваемой проблеме — «Коморбидность» (Journal of Comorbidity), доступный в Сети по адресу: https://journals.sagepub.com/articles/cob. 

Беседовала Ксения Семенова