Одышка. Что за ней стоит?

Жалобы на одышку – едва ли не самый частый повод для визита к кардиологу или терапевту. Беспокоить она может как совсем молодых, так и людей преклонного возраста. Но причины ее могут быть самыми разными. От них в первую очередь зависит тактика ведения пациента.

«НЕХВАТКА ВОЗДУХА»

Чаще всего пациенты с одышкой жалуются на ощущение «нехватки воздуха» или на то, что в каких-то ситуациях им приходится «часто и тяжело дышать». Некоторые обращают внимание на то, что им трудно «вдохнуть полной грудью» или, наоборот, они «не могут выдохнуть весь воздух». 

Как любая жалоба, одышка — субъективное ощущение. Больные могут привыкать к своему болезненному состоянию и говорить, что чувствуют себя неплохо, хотя врач замечает, что дышат они поверхностно и учащенно или просто тяжело. Замечено также, что люди, позитивно настроенные, реже жалуются на какие-либо недомогания, в то время как у мнительных пациентов и страдающих депрессией могут отсутствовать те или иные заболевания, однако одышка может быть настолько сильной, что мешает человеку жить. 

Степень тренированности тоже имеет значение. Живущие на 4–6 этаже в доме без лифта и вынужденные по нескольку раз в день подниматься и спускаться по лестнице реже жалуются на одышку, чем те, кто пользуется лифтом, а по городу передвигается в основном на автомобиле. 

ОДИН СИМПТОМ — МНОГО ПРИЧИН 

Одышка может появляться при болезнях сердца, легких или вообще не быть связана ни с теми, ни с другими состояниями. 

Целенаправленный расспрос пациента нередко помогает правильно поставить диагноз. Так, у больных бронхиальной астмой (БА) одышку может спровоцировать вдыхание резких запахов, например парфюмерии. Астматики нередко отмечают, что стараются обходить стороной отделы с бытовой химией, в которых пахнет моющими средствами.

Курение — важный фактор риска ХОБЛ и ИБС. Поэтому у курильщиков с большим «стажем» эти два заболевания наиболее часто являются причиной одышки.

Если пациент жалуется на давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при нагрузке, например при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе; если эти боли длятся не более 15 мин и проходят самостоятельно после прекращения нагрузки, очень вероятно, что это стенокардия (ИБС). Одышка в этих случаях может быть эквивалентом стенокардии или являться следствием ХСН при развитии вторичной дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). 

Не лишним будет уточнить у обследуемого, не было ли раньше инфарктов. Утвердительный ответ на этот вопрос подтверждает диагноз ИБС. 

Если выясняется, что у пациента есть порок сердца — аортальный стеноз, одышка может быть следствием стенокардии. Но чаще всего пороки сердца приводят к развитию ХСН. 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ПОМОЩЬ 

Однако нередко возникают ситуации, когда предварительный и окончательный диагнозы диаметрально противоположны. И тогда в дифференциальной диагностике причин одышки могут помочь врачи функционалисты (см. таблицу). 

Приведем два клинических случая. 

Клинический случай № 1. Женщина 36 лет, страдающая гипертонией (АД 120–130 / 80 мм рт. ст по дневниковым записям, находится на терапии, АД хорошо контролируется). Жалуется на постоянную одышку в течение 2 недель. Эмоционально лабильна. Предполагается, что одышка связана с эмоциональным состоянием пациентки. 

Клинический случай № 2. Мужчина 75 лет, гипертоник (рабочее АД 140 / 80 мм рт. ст., удовлетворительный контроль на фоне терапии), много лет курит. Одышка стала нарастать постепенно, в течение нескольких месяцев, усиливается при ходьбе. Предполагается, что нехватка воздуха связана с ИБС (стенокардией), ХСН или ХОБЛ.

В обоих случаях при ЭхоКГ выявлены расширение правых полостей сердца и повышение давления в легочной артерии. После дообследования (УЗИ глубоких вен нижних конечностей, исследования на D-димер, уровень тропонина I и T, КТ органов грудной клетки с контрастированием) пациентам выставлен диагноз ТЭЛА, назначено соответствующее лечение.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОДЫШКИ 

Оценку степени тяжести одышки при ХСН производят по Нью-Йоркской классификации (NYHA). 

У пациентов с ХСН ФК I повседневная физическая активность не ограничена. Обычная физическая нагрузка не вызывает утомления, одышки или сердцебиения. Больные могут поднять тяжесть массой 28 фунтов (12 кг 712 г) на 8 ступеней лестницы (1 пролет), нести груз массой 80 фунтов (36 кг 320 г) по ровной местности, подметать улицу, сгребать снег, копать землю, ездить на лыжах, играть в баскетбол, бегать со скоростью 5 миль / ч (6,5 км / ч). 

В случае ХСН ФК II повседневная физическая активность незначительно ограничена. Привычная физическая деятельность вызывает слабость, одышку и сердцебиение. 

При ХСН с ФК III ХСН повседневная физическая активность больных ограничена значительно. Они могут одеваться, убирать постель, принимать душ, мыть окна, играть в гольф, гулять со скоростью 2,5 миль / ч (3,25 км / ч). 

Наконец, пациентов с ФК IV ХСН одышка беспокоит уже в покое, и любая, даже малейшая, нагрузка приводит к ее усилению. На практике оценить степень тяжести одышки при ХСН можно с помощью теста 6-минутной ходьбы. Идти нужно с максимально возможной скоростью, которая не приводит к появлению одышки, сердцебиения, головокружения. Пациент, не страдающий ХСН, за 6 мин проходит более 550 м, с ХСН ФК I — 425–550 м, при ФК II — 300– 425 м, с ХСН ФК III — 150–300 м, а при ФК IV — менее 150 м. 

Оценить функцию легких, узнать степень нарушения бронхиальной проходимости можно при помощи изучения функции внешнего дыхания (ФВД). 

НЕ ИЗ-ЗА СЕРДЦА И НЕ ИЗ-ЗА ЛЕГКИХ 

Большинство полных людей жалуются на одышку, причем чаще она беспокоит пациентов с абдоминальным типом ожирения. Однако не стоит забывать, что ожирение — важный фактор риска ССЗ. А поскольку абдоминальная жировая ткань синтезирует вещества, обладающие провоспалительной активностью (так называемый гормонально-активный «бурый жир»), у таких людей также повышен риск развития бронхолегочных заболеваний. Поэтому не следует списывать одышку только на лишнюю массу тела. 

Железодефицитная анемия — еще одна причина одышки — чаще встречается у женщин репродуктивного возраста из- за обильных менструаций, а также у пожилых. Способствовать ее развитию могут вегетарианство / веганство и большое количество родов (3 и более). У пожилых одышка может быть следствием В12-дефицитной анемии. 

Иногда объективные причины развития одышки выявить не удается; наличие органического заболевания с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования не подтверждается. Возникает впечатление, что одышка беспокоит практически здорового человека без видимых причин. В этом случае можно подумать о нейрогенной одышке, возникающей при неврозах. Она обычно усиливается в покое и ослабляется при отвлечении больного. Нейрогенную одышку следует отличать от приступов БА, провоцируемых психоэмоциональным возбуждением. 

КАК ЛЕЧИТЬ? 

Конечно, лечить следует не симптом, а заболевание, которое вызвало его появление. Например, при БА и ХОБЛ назначают ингаляционные глюкокортикостероиды, бета-2-адреномиметики и М-холиноблокаторы, а в случае ХСН — бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Сейчас при лечении ХСН многие клиницисты возлагают надежды на так называемые негликозидные инотропные препараты, к которым относятся веснаринон, левосимендан, пимобендан, флозеквинан и некоторые другие. 

Юлия Захарова,
к.м.н., врач-кардиолог,
врач функциональной диагностики