Современное состояние медицины, интеграция данных и аналитических методик позволяют оценивать качество медицинской помощи числовыми величинами. Понять, что и как необходимо измерять в онкологии, помогают регистры, ставшие мощным инструментом в изучении рака. Мы провели исследование, в котором проанализировали основные показатели работы НИИ детской онкологии и гематологии, используя возможности госпитального канцер-регистра (ГКР) для оценки качества лечения пациентов детского возраста.

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПРОГРАММА

Одна из целей государственной программы "Развитие здравоохранения 2013–2020" вообще и подпрограммы "Онкология" в частности — повышение доступности и качества оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Огромное внимание в концепции программы уделено утверждению целевых показателей работы онкологической службы и совершенствованию раковых регистров. Цель — не просто собирать сведения об онкобольных, но и давать достоверные статистические данные для анализа качества диагностики и лечения, планирования дальнейшего развития онкологии и совершенствования системы здравоохранения в целом.

ДОСТОВЕРНАЯ СТАТИСТИКА

Повышение внимания к проблемам онкологии выявило недостатки канцер-регистров Российской Федерации, особенно детских. Качественная регистрация случаев злокачественных новообразований (ЗНО) в раковых регистрах необходима не только для эпидемиологических и клинических исследований. Это также возможность получать достоверную статистику за любой период времени, чтобы своевременно выявлять ошибки в работе и оперативно принимать необходимые решения для ее совершенствования.

В 2009 г. был разработан и внедрен в практику НИИ ДОГ детский госпитальный канцер-регистр (ГКР) с основной целью — иметь полные и честные цифры. За 10 лет удалось собрать информацию о 6300 пациентах от 0 до 19 лет, лечившихся в отделениях НИИ ДОГ.

СИСТЕМА КРИТЕРИЕВ

Для оценки лечебного процесса использовали систему критериев, показателей и понятий. Мы выбрали показатели, которые чаще всего встречались в публикациях о раковых регистрах.

1. Число впервые диагностированных больных.
2. Удельный вес пациентов, диагностированных на I–II стадиях заболевания.
3. Удельный вес пациентов, диагностированных на III–IV стадиях.
4. Количество редких опухолей, диагностированных за год в стационаре: герминогенные, опухоли костей, щитовидной железы и сетчатки.
5. Количество органосохраняющих операций и манипуляций за год: эндопротезирование, внутриартериальная химиотерапия (СИАХТ), интравитреальная химиотерапия (ИВХТ).
6. Процент пациентов, включенных в клинические испытания (протоколы клинических апробаций).
7. Показатель одногодичной летальности (%).
8. Общая выживаемость в зависимости от стадии, нозологии и возраста.

ФРОНТ РАБОТЫ

Была сформирована выборка из базы данных ГКР НИИ детской онкологии и гематологии.

В нее вошли все первичные пациенты от 0 до 19 лет, не леченные ранее в других ЛПУ, а именно граждане России с датой установленного диагноза с 01.01.2013 по 31.12.2017 г., с любым новообразованием, включенным в "Международную классификацию рака детского возраста, третье издание" (ICCC-3). Все больные после завершения терапии находились на динамическом контроле в Консультативно-диагностическом отделении НИИ детской онкологии и гематологии или по месту жительства у районного онколога с постоянным обновлением статуса.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы R-Statistics. Наблюдаемую выживаемость оценивали методом Каплана–Мейера.

Общую выживаемость (ОВ) определяли как время с момента установления диагноза до смерти пациента от любых причин или до последнего наблюдения за ним.

СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ

Общее число первичных случаев в исследуемой группе составило 1204. Оказалось, что мальчики болели немного чаще девочек — 606 (52,8%) и 598 (47,2%) человек соответственно. Максимум эпизодов ЗНО — 368 (30,5%) — пришлось на возрастную группу 1–4 года.

О своевременности выявления заболевания, определяющей его прогноз, говорит стадия распространенности опухолевого процесса. У 482 (40%) пациентов диагноз был установлен на III и IV стадиях и у стольких же — на ранних стадиях ЗНО (40%).

Эффективность противоопухолевой терапии в значительной степени зависит от состава больных. Их структура по нозологиям в исследуемой группе НИИ ДОГ выглядела так: солидные опухоли — 72%, лейкозы/ лимфомы — 22% и опухоли ЦНС — 6% случаев. В популяции около половины всех опухолей у детей до 19 лет приходится на долю лейкозов/лимфом, второе место по распространенности занимают опухоли ЦНС (20%) и третье — новообразования забрюшинного пространства (нефро- и нейробластомы), а также опухоли костей и мягких тканей.

Перераспределение потоков пациентов объясняется улучшением диагностики и методов лечения, ростом профессионализма детских онкологов НИИ ДОГ. Так, редкая детская опухоль сетчатки — ретинобластома (не более чем 3,5% случаев в популяции) в НИИ ДОГ — абсолютный лидер в структуре солидных новообразований у детей 0–19 лет (14,9%) (рис. 1).

Удельный вес первичных случаев рака щитовидной железы — 14,2%, что свидетельствует не о росте заболеваемости, а о перераспределении потока пациентов туда, где лучше лечат. Процент первичных случаев нейробластомы (13%), опухолей костей (10,4%), герминогенных опухолей (5,8%) также значительно превысил соответствующий уровень в популяции.

ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

Естественный ожидаемый результат противоопухолевого лечения — общая выживаемость пациентов. Наилучшие результаты ОВ получены у больных с I стадией — 99%; со II стадией — 86%, с III стадией — 84%, с IV стадией — 51%.

Уровень ОВ был также связан с возрастом больных и морфологией опухоли (рис. 2). Например, при нейробластоме прогноз значительно лучше у младенцев до года по сравнению с детьми постарше, а при лейкозах наблюдается обратная закономерность.

Сравнительный анализ эффективности и качества лечения обнаружил улучшение ОВ в период 2013–2017 гг. по сравнению с более ранним временем (2010–2011 гг.) (рис. 3).

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОДНОГО ГОДА

Важный критерий своевременности диагностики — показатель одногодичной летальности (ОЛ). Чем выше качество и доступность медицины в стране, тем лучше ранняя диагностика, а значит, ниже ОЛ. Ее медиана за 5-летний период для всех нозологий в нашем учреждении составила 5,4%, а в среднем по РФ — 9,4%. Для сравнения: в Англии — 8% (по данным Национального регистра детских опухолей — The National Registry of Childhood Tumors).

Высокие технологии в медицине и мгновенное их внедрение в практику НИИ ДОГ позволили совершить прорыв в лечении некоторых редких опухолей. Например, применить органосохраняющие методы лечения ретинобластомы — локальную химиотерапию (СИАХТ, ИВХТ) (табл. 1). Они позволяют сохранить не только орган зрения, но нередко и его функцию. Американский колледж хирургов рекомендует, чтобы 6% пациентов с раком были включены в клинические исследования. В нашей исследуемой группе 182 (15%) пациента получили специализированное лечение по протоколам клинических апробаций.

ОПТИМИСТИЧНЫЕ ВЫВОДЫ

• Большинство первичных случаев ЗНО пришлось на возрастную группу 1–4 года с преобладанием солидных опухолей над гемобластозами (72/22 %), что является спецификой НИИ ДОГ.
• Эффективность терапии ЗНО на 1-й стадии продемонстрировала 5-летнюю ОВ 99%, на 2-й стадии — 86%, на 3-й стадии — 84% и на 4-й стадии — 51%, что соответствует самым высоким международным стандартам.
• Общая 5-летняя выживаемость увеличилась с 75% для пациентов, которым диагноз был поставлен в 2010–2011 гг., до 84% в диагностический период 2013–2017 гг. Факторы более высокой ОВ: возраст при постановке диагноза (до 1 года, но старше 15 лет), локализованные стадии процесса (I–III).
• Медиана общего показателя одногодичной летальности по всем нозологиям составила 5,4% за 2013–2017 гг., что сопоставимо с мировыми данными.
• Значительное увеличение числа случаев некоторых нозологий отражает процесс перераспределения пациентов, что говорит о качестве лечения (удельный вес больных ретинобластомой в НИИ ДОГ вырос до 14,9% в 2017 г.).

ПРОВЕРКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

В проведенном исследовании ГКР подтвердил свою эффективность для оценки количественных и качественных аспектов лечения онкологических больных. Такие показатели, как удовлетворенность пациентов качеством оказанной помощи, заболеваемость, распространенность ЗНО и смертность, не являются предметом изучения госпитального учета пациентов.

ГКР — не единственный инструмент оценки качества лечения рака, однако он необходим для обеспечения контроля за этим процессом. Используя преимущества ГКР современного типа, можно приступать к качественно новому типу статистического анализа, результаты которого помогут в работе онкологам и организаторам здравоохранения.

                                                                                                                                                                                                               Список литературы находится в редакции