Ранний контроль ритма при фибрилляции предсердий: место препаратов IC класса после EAST-AFNET 4

Когда контроль ритма при фибрилляции предсердий начинает менять прогноз, а не только купировать симптомы? У каких пациентов он снижает риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций? Почему у пациентов без структурной патологии сердца препараты IC класса рассматриваются как предпочтительная 1-я линия по соотношению эффективность/безопасность? Разбираем актуальные рекомендации и данные РКИ.

«Ранняя стратегия контроля ритма» при фибрилляции предсердий (ФП) — это назначение антиаритмических препаратов (ААП) или направление пациента на катетерную абляцию в первые 12 мес после постановки диагноза. Наличие симптомов при этом не обязательно: стратегию применяют и у бессимптомных больных. Альтернатива — «контроль частоты до симптомов»: ритм восстанавливают только тогда, когда пациент перестает переносить аритмию или развивается тахикардиомиопатия. Какую стратегию выбрать для пациента без структурной патологии сердца с впервые или недавно выявленной ФП? Улучшает ли ранний ритм-контроль прогноз в этой популяции изучали в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).

AFFIRM И RACE: ТРИ НЮАНСА, КОТОРЫЕ НИВЕЛИРУЮТ РЕЗУЛЬТАТ ПРИ РАВНОЙ СМЕРТНОСТИ

В РКИ AFFIRM (2002 г.) вошли 4060 пациентов с ФП и хотя бы одним фактором риска инсульта (средний возраст 69,7 года; у 35,5% — впервые возникшая, у 64,5% — рецидивирующая ФП). В группе контроля ритма (n = 2033) проводили плановые электрические кардиоверсии и назначали антиаритмики — амиодарон, соталол, флекаинид, пропафенон, дофетилид или прокаинамид. В группе контроля частоты (n=2027) пациенты получали β-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) или дигоксин до ЧСС покоя <80 уд/мин при сохранении ФП. Варфарин назначали в обеих группах [1]. По первичной точке — общей 5-летней смертности за период наблюдения в среднем 3,5 года — существенной разницы не наблюдалось: 23,8 % в группе контроля ритма против 21,3 % в группе контроля частоты (ОР 1,15; 95 % ДИ 0,99–1,34; p = 0,08). По композитной вторичной точке (смерть + инсульт + аноксическая энцефалопатия + большое кровотечение + остановка сердца) различий тоже не было.

При отсутствии достоверной разницы по общей смертности между стратегиями контроля ритма и контроля частоты в исследовании AFFIRM имелись три важных момента. Первое: основу группы контроля ритма составили амиодарон (около 38 %) и соталол (около 31 %). Оба препарата характеризуются так называемой собственной смертностью. В post-hoc анализе AFFIRM применение соталола ассоциировалось с более высокой смертностью по сравнению со стратегией контроля частоты (ОР 1,32; 95 % ДИ 1,13–1,54; p<0,001) [2]. Второе: антикоагуляцию в группе контроля ритма врачи могли отменять при стабильном синусовом ритме — и большинство инсультов в этой группе пришлось как раз на пациентов, у которых отменили варфарин. Наконец, средний возраст 70 лет и 64,5% рецидивирующей ФП означают, что у участников AFFIRM превалировал фиброз предсердий. Также стоит заметить, что исследователи сравнивали стратегии у людей с длительным анамнезом аритмии — то есть оценивали не раннюю стратегию восстановления синусового ритма, а позднюю стратегию.

Параллельное европейское РКИ RACE (n = 522, персистирующая ФП после кардиоверсии, медиана наблюдения 2,3 года) дало тот же результат: композитная точка — 17,2 против 22,6 % (различие статистически не значимо) [3]. AFFIRM и RACE не отвечали на главный вопрос: что произойдет, если назначить ритм-контроль рано, в другой популяции и другими препаратами. Вывод 2000‑х закрепился в умах кардиологов: у пожилого пациента с длительным анамнезом ФП обе стратегии равнозначны по жестким точкам, если применяют стандартную антикоагулянтную терапию тех времен.

EAST-AFNET 4: РАННИЙ СТАРТ СНИЖАЕТ РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ

Попытка оценить перспективы ранней стратегии восстановления синусового ритма была предпринята исследователями в рамках проекта EAST-AFNET 4 (2020 г.). В него включили 2789 пациентов из 135 центров 11 европейских стран с ФП, диагностированной не более 12 мес назад (медиана — 36 дней от диагноза). У каждого участника было ≥2 сердечно-сосудистых факторов риска: возраст >75 лет, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, СН, хроническая болезнь почек (ХБП) или гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). В группе раннего контроля ритма (n = 1395) терапию начинали сразу: флекаинид — у 35,9 %, амиодарон — у 19,6 %, дронедарон — у 16,7 %, пропафенон — у 6,4 %. Катетерную абляцию выполнили у 8,0 % в начале и у 19,4 % к 24‑му мес. В контрольной группе (n = 1394), где не стояла цель наиболее раннего восстановления синусового ритма, ААП и абляцию назначали только при сохраняющихся симптомах. Назначение антикоагулянтной терапии, контроль артериального давления, уровня липидов и сопутствующих заболеваний в обеих группах выполняли в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC). Таким образом, флекаинид в EAST-AFNET 4 стал основным препаратом раннего контроля ритма; его получали 35,9 % пациентов группы раннего контроля ритма — больше, чем амиодарон, дронедарон и пропафенон по отдельности [4].

Ранняя стратегия снизила риск первичной композитной точки (сердечно-сосудистая смерть + инсульт + госпитализация по поводу декомпенсации СН + госпитализация по поводу острого коронарного синдрома (ОКС)) на 21 %: 3,9 события на 100 пациенто-лет против 5,0 в контрольной группе (ОР 0,79; 96 % ДИ 0,66–0,94; p = 0,005). Медиана наблюдения — 5,1 года; исследование остановили досрочно в связи с выраженным преимуществом тактики раннего контроля ритма сердца [4]. Подгрупповые анализы подтвердили: эффект работает и у бессимптомных пациентов (n = 801, 30,4 % когорты; ОР 0,76; 95 % ДИ 0,60–1,03) [5], и у пациентов с СН при любой фракции выброса (ФВ) (n = 798; ОР 0,74; 95 % ДИ 0,56–0,97) [6].

Авторы EAST-AFNET 4 изучили, за счет чего работает ранняя стратегия. На 12‑м мес наблюдения измеряли 14 переменных. Эффект лечения на 81 % зависел от наличия синусового ритма к концу года [7]. Наблюдалась параллель с экспериментом M.C. Wijffels и соавт. (1995): «atrial fibrillation begets atrial fibrillation» — с каждым месяцем аритмии фиброз прогрессирует и снижаются шансы на устойчивый синусовый ритм [8]. Вывод для практики прямой: выгоду дает не сам факт назначения ААП, а удержание ритма к концу 1-го года. Следовательно, при выборе препарата для ранней стратегии главный критерий — эффективность удержания ритма. 

Нужно заметить, что флекаинид включен в действующие клинические рекомендации (КР) Минздрава РФ 2025 г. по фибрилляции и трепетанию предсердий и по наджелудочковым тахикардиям как один из препаратов 1-й линии у пациентов без структурной патологии сердца [9] и на российском рынке представлен брендом Флеикардил^® (ООО «Салютфарма», Россия) — таблетки 50 мг № 60 и 100 мг № 30 [10].

ESC 2024 И КР МЗ РФ 2025: РАННИЙ РИТМ-КОНТРОЛЬ — СТАНДАРТ

Рекомендации ESC 2024 г. присвоили раннему ритм-контролю в первые 12 мес от постановки диагноза у пациентов с факторами риска инсульта или тромбоэмболии класс показаний IIa, уровень B: «следует рассмотреть стратегию контроля ритма для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций» [11]. Длительный контроль ритма флекаинидом или пропафеноном у больных без структурной патологии сердца получил наивысший класс — I A «за исключением пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, выраженной ГЛЖ (>14 мм) и ИБС». Рекомендательные документы ESC 2024 г. понизили класс соталола до IIb — из-за повышенной смертности и риска пируэтной тахикардии. Дополнительная рекомендация (класс IIa, уровень C): к флекаиниду или пропафенону всегда добавлять β-адреноблокаторы, дилтиазем или верапамил — для блокады АВ-проведения 1:1 при возможной трансформации ФП в трепетание [11].

ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 присвоили рекомендации по раннему ритм-контролю класс 2a [12]. КР МЗ РФ 2025 «Фибрилляция и трепетание предсердий» прямо называют флекаинид и пропафенон препаратами выбора у пациентов без структурной кардиальной патологии и отдают им предпочтение перед соталолом [9].

ФЛЕКАИНИД: ЛУЧШИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ УДЕРЖАНИЯ РИТМА И НАИМЕНЬШАЯ СМЕРТНОСТЬ (ДАТСКИЙ РЕГИСТР) 

В РКИ PITAGORA (176 пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором по поводу синдрома слабости синусового узла; наблюдение в среднем 20 мес) сравнивали препараты IC класса (флекаинид или пропафенон) с амиодароном. Первичная композитная точка (смерть, постоянная форма предсердной тахиаритмии, сердечно-сосудистая госпитализация, кардиоверсия или смена ААП) наступила у 30,7 % пациентов на IC классе против 40,0 % на амиодароне [13]. В PITAGORA препараты IC класса показали сопоставимое с амиодароном удержание синусового ритма при лучшей переносимости. Прекратили терапию из-за побочных эффектов у 4 % пациентов в группе флекаинида против 17 % — в группе амиодарона. Ограничения исследования — небольшая выборка и открытый дизайн.

L. Valembois и соавт. провели обзор 59 РКИ и более 20 000 пациентов с ФП после кардиоверсии. По снижению риска рецидива ФП в сравнении с плацебо лучший результат у флекаинида: ОР 0,65 (95 % ДИ 0,55–0,77); пропафенон — ОР 0,67 (95 % ДИ 0,61–0,74); соталол — ОР 0,83 (95 % ДИ 0,80–0,87); метопролол — ОР 0,83 (95 % ДИ 0,68–1,02) [14]. Соталол при этом вдвое увеличил общую смертность по сравнению с плацебо (ОР 2,23; 95 % ДИ 1,03–4,81) — это и стало основанием для его понижения до класса IIb в рекомендациях ESC 2024.

По данным Национального регистра Дании в реальной популяции годовая смертность от всех причин на 100 пациенто-лет составила: флекаинид — 2,54, пропафенон — 4,25, соталол — 5,29, амиодарон — 7,42 [15]. В реальной клинической практике в правильно отобранной когорте пациентов применение флекаинида ассоциировалось с наиболее низкой долгосрочной смертностью.

Профиль безопасности препарата у пациентов без структурной патологии сердца оценивается как благоприятный при правильном отборе пациентов и соблюдении противопоказаний. Данные метаанализов и современных обсервационных когорт показывают низкую частоту желудочковой проаритмии в этой популяции [14, 15]. Документ EHRA Practical Compendium of Antiarrhythmic Drugs (2025 г.) отдельно подчеркивает, что при исключении структурной кардиальной патологии риск желудочковой проаритмии при применении флекаинида остается низким. EHRA 2025 дополнительно обсуждает влияние флекаинида на RyR2‑каналы помимо классического эффекта ААП класса IC. Документ фиксирует: «при исключении пациентов со структурной патологией сердца желудочковая проаритмия флекаинида редка и сопоставима с плацебо» [16]. 

Помимо ежедневной поддерживающей терапии флекаинид остается одним из немногих ААП с надежной доказательной базой для амбулаторного купирования эпизодов ФП. У отобранных пациентов с редкими симптомными пароксизмами недавно возникшей ФП без структурной патологии сердца ESC 2024 сохранили рекомендацию стратегии PiP («таблетка в кармане») (класс IIa, уровень B): однократный пероральный прием флекаинида 200 мг при массе тела <70 кг или 300 мг при ≥70 кг в первые минуты от появления симптомов. В классическом исследовании Alboni P. et al. (NEJM 2004; n = 165, медиана наблюдения 15 мес) такая схема восстанавливала синусовый ритм в течение 4 ч в 94 % эпизодов; частота побочных эффектов составила 7 %, и только 1 пациент из 165 потребовал стационарной помощи из-за трепетания предсердий. Применение PiP допустимо исключительно после проверки эффективности и безопасности схемы в мониторируемых условиях стационара и при условии сопутствующего приема β-адреноблокатора или недигидропиридинового антагониста кальция — для предотвращения проведения 1:1 при возможной трансформации ФП в трепетание предсердий [11].

КОМУ НАЗНАЧАТЬ ФЛЕКАИНИД: ЧЕК-ЛИСТ ИЗ 8 ПУНКТОВ

Из критериев EAST-AFNET 4 и противопоказаний к IC классу складывается понятный чек-лист. 

1) ФП продолжительностью ≤12 мес (медиана в EAST-AFNET 4–36 дней). 

2) Имеются хотя бы два сердечно-сосудистых фактора риска. 

3) ФВ ЛЖ ≥50 %, нет СН с низкой ФВ.

4) В анамнезе не было перенесенного органического поражения сердца — это ограничение сохраняется с РКИ CAST 1989 г., где флекаинид и энкаинид у постинфарктных пациентов увеличивали смертность [17]. 

5) Толщина стенки ЛЖ ≤14 мм по данным ЭхоКГ. 

6) Клиренс креатинина >50 мл/мин/1,73 м². 

7) Отсутствие синдрома Бругада, синдрома слабости синусового узла (СССУ), АВ-блокад II–III степени без ЭКС. 

8) Параллельно с флекаинидом назначен β-адреноблокатор или верапамил/дилтиазем [7]. 

Если все пункты выполнены, флекаинид может назначать кардиолог при соблюдении критериев отбора и исключении противопоказаний.

Удобство схемы дозирования влияет на приверженность — именно от удержания ритма к 12‑му мес на 81 % объясняется лечебный эффект ранней стратегии [7]. Флеикардил^® (МНН флекаинид) применяется внутрь: для длительного контроля ритма при ФП — 50–150 мг 2 раза в день, для восстановления ритма при стратегии «таблетка в кармане» — 200–300 мг однократно. Препарат выпускается в дозировках 50 мг (№ 60) и 100 мг (№ 30), что позволяет гибко титровать дозу под клинический ответ и переносимость [10].

КОМУ СТРАТЕГИЯ НЕ ПОДХОДИТ И КАКИЕ ВОПРОСЫ ОСТАЛИСЬ

Преимущество раннего контроля ритма доказано только для пациентов с впервые или недавно (≤12 мес) выявленной ФП и сердечно-сосудистыми факторами риска. У пациентов с ФП длительностью ≥12 мес данные EAST-AFNET 4 не работают — для них стратегия контроля частоты остается приемлемой. Прямого сравнения ранней катетерной абляции и медикаментозного контроля ритма в рамках EAST-AFNET 4 не проводилось. РКИ EARLY-AF (n = 303) и STOP AF First (n = 203) показали, что криобаллонная абляция лучше удерживает синусовый ритм по суррогатным конечным точкам рецидива в первый год наблюдения по сравнению с ААП: в EARLY-AF рецидив предсердных тахиаритмий — 42,9 против 67,8%; в STOP AF First успех терапии к 12 мес — 74,6 против 45,0% [18, 19]. Однако по жестким клиническим конечным точкам (смерть, инсульт, госпитализации) различий ни одно из этих исследований не показало. Следовательно, ААП IC класса остаются 1-й линией у пациентов, которые не готовы к инвазивному вмешательству или ожидают квоту на оперативное вмешательство.

ЧТО ЭТО МЕНЯЕТ В ПРАКТИКЕ

Ранний ритм-контроль в первые 12 мес от постановки диагноза ФП снижает риск сердечно-сосудистой смерти, инсульта и госпитализаций на 21 % (EAST-AFNET 4). Как уже указывалось, этот эффект на 81 % зависит от того, удалось ли удержать синусовый ритм к окончанию этого срока — то есть от выбора эффективного ААП. У пациентов без структурной патологии сердца флекаинид имеет класс показаний IA (ESC 2024), лучший показатель снижения риска рецидива среди препаратов, пригодных для длительной терапии (L. Valembois и соавт., 2019, флекаинид ОР 0,65; ниже только амиодарон — ОР 0,52, но он ограничен кумулятивной токсичностью). Стратегия применима и в стационаре и поликлинике — нужны только чек-лист отбора и обязательный сопутствующий блокатор АВ-проведения. Необходимо учитывать противопоказания и инструкцию по применению.

                                                                                                 Н.Ш. Бегмуродова, медицинский директор «АБВ-пресс»,

                                                                                                 А.М. Баймуканов, к.м.н., врач-кардиолог

Источники:

1. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825–1833.

2. Saksena S., Slee A., Waldo A.L., et al. Cardiovascular outcomes in the AFFIRM Trial: an assessment of individual antiarrhythmic drug therapies compared with rate control. J Am Coll Cardiol 2011;58:1975–1985.

3. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834–1840.

4. Kirchhof P., Camm A.J., Goette A., et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020;383:1305–1316.

5. Willems S., Borof K., Brandes A., et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J 2022;43(12):1219–1230.

6. Rillig A., Magnussen C., Ozga A.K., et al. Early rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation and heart failure. Circulation 2021;144:845–858.

7. Eckardt L., Sehner S., Suling A., et al. Attaining sinus rhythm mediates improved outcome with early rhythm control therapy of atrial fibrillation: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J 2022;43(40):4127–4144.

8. Wijffels M.C., Kirchhof C.J., Dorland R., Allessie M.A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92:1954–1968.

9. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Фибрилляция и трепетание предсердий», 2025. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/382_2. Дата доступа: 20.05.2026.

10. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по применению лекарственного препарата Флеикардил^®. Дата доступа: 20.05.2026.

11. Van Gelder I.C., Rienstra M., Bunting K.V., et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the EACTS. Eur Heart J 2024;45(36):3314–3414.

12. Joglar J.A., Chung M.K., Armbruster A.L., et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Circulation 2024;149:e1‑e156.

13. Gulizia M., Mangiameli S., Orazi S., et al. A randomized comparison of amiodarone and class IC antiarrhythmic drugs to treat atrial fibrillation in patients paced for sinus node disease: the PITAGORA trial. Am Heart J 2008;155(1):100–107.

14. Valembois L., Audureau E., Takeda A., et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2019;9:CD005049.

15. Andersen S.S., Hansen M.L., Gislason G.H., et al. Antiarrhythmic therapy and risk of death in patients with atrial fibrillation: a nationwide study. Europace 2009;11(7):886–891.

16. Merino J.L., Tamargo J., Blomström-Lundqvist C., et al. Practical compendium of antiarrhythmic drugs: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the ESC. Europace 2025;27(8):euaf076.

17. Echt D.S., Liebson P.R., Mitchell L.B., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324:781–788.

18. Andrade J.G., Wells G.A., Deyell M.W., et al. Cryoablation or drug therapy for initial treatment of atrial fibrillation. N Engl J Med 2021;384:305–315.

19. Wazni O.M., Dandamudi G., Sood N., et al. Cryoballoon ablation as initial therapy for atrial fibrillation. N Engl J Med 2021;384:316–324.