РЕЗОЛЮЦИЯ ЭКСПЕРТНОГО СОВЕТА по вопросу "Клинические рекомендации по нутритивной поддержке в стационаре и амбулаторных условиях по нозологии "Недостаточность питания". Коды МКБ: E40–E46, включая естественное и искусственное питание в детской и взрослой клинической практике".

Экспертный совет проведен при участии ведущих экспертов медицинского сообщества, имеющих высокую квалификацию и многолетний опыт применения нутритивной поддержки у пациентов различного возраста, нозологического профиля и функционального статуса. Рассмотрены нормативно-правовая документация и клиническая практика по всем аспектам данной проблемы, включая педиатрию, терапию взрослых и гериатрию.

Термин "нутритивная поддержка" в настоящее время не применяется в законодательных актах РФ. Вместе с тем основной закон, формирующий отрасль законодательства о здравоохранении,— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 27.12.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 08.01.2020) — содержит специальную статью "Лечебное питание" (статья 39), в которой дается следующее определение этого термина: "Лечебное питание — питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи". Лечебное питание включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.

В соответствии с данной статьей специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.

Термин "специализированные продукты лечебного питания" включает и нутритивные продукты, нутритивную поддержку.

Акты подзаконного уровня правового регулирования оказания медицинской помощи и медицинской деятельности определяют следующие виды нутритивной поддержки, используемые в лечебном процессе:

1. Естественное питание, включая специализированные диеты и питание с применением специальных компонентных смесей.
2. Парентеральное питание.
3. Искусственное энтеральное питание.

Постановление Правительства РФ от 09.03.2010 № 132 (ред. от 01.08.2015) "Об обязательных требованиях в отношении отдельных видов продукции и связанных с требованиями к ней процессов проектирования (включая изыскания), производства, строительства, монтажа, наладки, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, содержащихся в технических регламентах Республики Казахстан, являющейся государством—участником Таможенного союза" содержит определение термина "энтеральное питание" — это вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся перорально в виде напитков или через зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

Статья 7 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ устанавливает приоритет охраны здоровья детей. Обращает на себя внимание часть 4 статьи 7, на наш взгляд, перспективная для разрабатываемой темы. Органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления в соответствии с их полномочиями вменяется в обязанность разрабатывать и реализовывать программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний детей и принимать соответствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями.

В соответствии со статьей 44 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ специализированными продуктами лечебного питания обеспечиваются лица, внесенные в Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности.

Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержден Постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 № 403 (ред. от 20.11.2018) "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента" (вместе с "Правилами ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»)¹.

В рамках рассматриваемой темы обращают на себя внимание правовые нормы статей 80 и 37, регулирующие оказание медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания исключительно с учетом стандартов медицинской помощи, а с 01.01.2022 года — "на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов".

Кроме того, статья 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ устанавливает норму, в соответствии с которой стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций. Эта законодательная новелла была введена Федеральным законом от 25.12.2018 № 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций'.

Необходимо обратить внимание на часть 15 статьи 37 ФЗ № 323, которая наряду с лекарственными препаратами и медицинскими изделиями предусматривает возможность назначения и применения и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Однако Положение о врачебной комиссии, утвержденное Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"², не содержит функции назначения специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям).

Но наличие данной правовой нормы в законе позволяет врачебным комиссиям осуществлять эту функцию при клинических показаниях для ведения больных как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Дополнительно в рамках Федерального проекта "Укрепление общественного здоровья" будут объединены меры, направленные на формирование системы мотивации граждан к ведению здорового образа жизни, включая здоровое питание (в том числе ликвидацию микронутриентной недостаточности, сокращение потребления соли и сахара), защиту от табачного дыма, снижение потребления алкоголя. Содержащиеся в проекте меры носят комплексный характер и предусматривают нормативно-правовое регулирование, направленное на формирование профилактической среды, в которой минимизировано негативное воздействие факторов риска, мониторинг состояния питания различных групп населения с применением научных исследований, мотивирование через таргетированные коммуникации, активное вовлечение гражданского общества, а также работодателей через корпоративные программы укрепления здоровья.

Федеральный проект предусматривает мероприятия, запланированные ранее приоритетным проектом "Формирование здорового образа жизни", включая преемственность финансового обеспечения этих мероприятий.

К 2024 году предполагается, что все субъекты Российской Федерации обеспечат внедрение новой модели организации и функционирования центров общественного здоровья, будет разработана и внедрена система мониторинга состояния питания различных групп населения в регионах, основанная на результатах научных исследований в области нутрициологии, диетологии и эпидемиологии, во взаимосвязи здоровья населения со структурой питания и качеством пищевой продукции. Будут разработаны и внедрены программы укрепления здоровья на рабочем месте (корпоративные программы укрепления здоровья).

Участники Экспертного совета обращаются с консолидированной позицией в Правительство РФ, Совет федерации Федерального собрания РФ, Государственную думу Федерального собрания РФ, Министерство здравоохранения РФ, Министерство труда и социальной защиты РФ.

В связи с вышеизложенным участники Экспертного совета предлагают законодательной власти рассмотреть указанные ниже инициативы.

На основе Постановления Правительства РФ от 21.11.2019 № 1491 "Об организации проведения субъектами Российской Федерации в 2019– 2024 годах пилотной апробации проектов социального воздействия" (вместе с "Положением об организации проведения субъектами Российской Федерации в 2019–2024 годах пилотной апробации проектов социального воздействия") в настоящее время до утверждения разрабатываемых клинических рекомендаций сформировать проект социального воздействия (ПСВ) по возможности обеспечения нуждающихся амбулаторных пациентов специализированным лечебным питанием (дети, инвалиды I, II и III групп с дисфагией, пациенты с онкологическими и неврологическими заболеваниями, паллиативным статусом и граждане старше 65 лет) в Москве, Московской и Ярославской областях, Чеченской Республике и Республике Татарстан.

Участники Экспертного совета "Разработка и внедрение в практику клинических рекомендаций по применению нутритивной поддержки в условиях стационара и в амбулаторном звене" выражают согласие с тезисами резолюции, принятой 4 марта 2020 г/

1. Федеральный закон от 27.12.2019 № 452-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“». Начало действия документа — 01.01.2020. Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 28.12.2019, «Российская газета», № 295, 30.12.2019, «Собрание законодательства РФ», 30.12.2019, № 52 (часть I), ст. 7770.
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июня 2012 г., регистрационный № 24516) с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2013 г. № 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный № 30714). В данном виде документ опубликован не был. Первоначальный текст документа опубликован в издании «Российская газета», № 141, 22.06.2012.