Сохранить репродуктивный потенциал

Среди актуальных вопросов репродуктивной медицины специалисты называют сохранение у пациентов фертильности после перенесенных онкологических заболеваний. Этой теме на прошедшей в январе XVIII научно-практической конференции «Репродуктивная медицина XXI века. Взгляд экспертов» был посвящен доклад заместителя директора по научной работе НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, главного внештатного специалиста по гинекологии Минздрава России, заведующей кафедрой репродуктивной медицины и хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздрава России, академика РАН Лейлы Владимировны АДАМЯН.

Онкологическое заболевание больше не является драматическим фактором для фертильности, утверждает эксперт. Достижения современной медицины позволяют пациентам сохранить репродуктивные возможности, после достижения ремиссии иметь детей, и такая терапия не ухудшает общих прогнозов на выживаемость.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЗАЩИТА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА

Если выявить заболевание вовремя и правильно применить новые методы терапии, можно предотвратить бесплодие у больных с различными опухолями. Один из таких методов — блокада функции яичников с помощью агонистов ГнРГ. Применение химиотерапии на ее фоне позволяет сохранить овариальный резерв путем временной приостановки овуляций, тем самым снижая гонадотоксичность.

Специалист привела данные метаанализа 873 пациентов с раком молочной железы, когда исследовались группа с неоадъювантной химиотерапией с агонистом ГнРГ и контрольная группа (только химиотерапия). В группе с агонистом частота ПНЯ была ниже и составляла 14,1 % (контроль 30,9 %, р <0,05), а процент забеременевших пациенток выше — 10,3 % (контроль 5,5 %, р <0,05).

Онкологические показатели в группах не отличались: пятилетняя безрецидивная выживаемость — 79,5 % против 80 % (р <0,05); общая выживаемость — 90,2 % против 86,3 % в контрольной группе (р <0,05). По заключению исследователей, оптимальным временем для начала терапии агонистом ГнРГ является период за 2 недели до первого цикла химиотерапии, последняя доза вводится после последнего ее цикла.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ: СНИЖЕНИЕ РАДИКАЛЬНОСТИ ТЕРАПИИ

Прослеживается тренд в сторону снижения радикальности терапии при раке шейки матки (РШМ), отметила Л.В. Адамян. Средний возраст выявления инвазивного РШМ — 35–44 года. Если раньше этот диагноз был приговором, то с появлением возможности проводить органосохраняющие операции шансы пациентов возросли, но это касается только опухолей размером до 2 см.

Это показывают приведенные данные проспективного исследования ConCerv, в ходе которого было исследовано 100 пациенток с РШМ в стадии 1А2–1В1 с опухолями до 2 см, с инвазией менее 10 мм и без признаков отдаленного распространения. Полученные данные четко свидетельствуют о безопасности менее радикальных органосохраняющих операций при условии соблюдения критериев размера опухоли до 2 см и отсутствия лимфоваскулярной инвазии. Было отмечено, что размер опухоли оказывает влияние и на выбор хирургического доступа: вагинальные радикальные трахелэктомии — лимфаденэктомия проводится лапароскопически или роботически; при менее крупных опухолях, чем абдоминальные, — выделение параметриев и пересечение влагалища — вагинально, после изоляции опухоли влагалищной манжеткой.

Докладчик отметила, что при РШМ до начала химиолучевой терапии (ХЛТ) производится транспозиция яичников — хирургическая процедура, при которой яичники отделяются от матки и маточных труб путем лигирования маточно-яичниковых сосудов и мезосальпинксов и перемещаются из зоны предстоящего облучения (таза) в верхние этажи брюшной полости (в латеральные каналы под печень справа и под селезенку слева) на сосудистой ножке из яичниковых артерии и вены. Данная процедура обеспечивает сохранение функции яичников после ХЛТ лишь в 61 % случаев. Проблемы, которые могут возникнуть в ходе ее выполнения: недостаточное кровоснабжение по яичниковой артерии, перегиб сосудистого пучка, ишемия яичника, а также «соскальзывание» яичников обратно в таз, из-за чего они могут попасть в зону облучения. Для снижения этих рисков рекомендовано обсуждать транспозицию только одного яичника, второй может быть удален для экстракции эмбриологом примордиальных фолликулов (IVM).

АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И РАК ЭНДОМЕТРИЯ: КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Кандидаты на органосохраняющее лечение — это пациенты с атипической гиперплазией эндометрия (АГЭ), с эндометриоидной аденокарциномой эндометрия Гр.1 или Гр.2 (РЭ), с отсутствием инвазии миометрия (по данным МРТ таза с контрастированием), в возрасте до 40 лет.

Академик Л.В. Адамян подчеркнула, что консервативная гормонотерапия проводится только пациентам, планирующим беременность в будущем. Основной критерий эффективности такой терапии — исчезновение атипии по данным гистологического исследования эндометрия. По данным исследования Gallos с соавт., полный ответ на гормонотерапию при АГЭ — 86 %, а при РЭ — 76 %. Риск рецидива после излечения составлял 40 %.

Эксперт напомнила, что ранее при консервативном лечении применялись высокие дозы таблетированных прогестинов, которые имели умеренную эффективность и выраженные побочные эффекты: отеки, значительные нарушения менструального цикла, сильный набор веса. Nilsson с соавт. одними из первых представили данные о применении для терапии ВМС-ЛНГ, при котором локально в полости матки создаются концентрации в разы выше, чем при системном применении, вместе с тем системные побочные эффекты прогестинов были минимальны.

В проведенном в 2021 г. исследовании приняли участие 228 пациенток с АГЭ и 190 с РЭ высокой и умеренной дифференцировки и без инвазии в миометрий. 68 % этих женщин предприняли попытки забеременеть, и частота родов среди них составила 42 %. После окончания терапии вероятность рецидива для пациенток с АГЭ составила 26 %, для пациенток с РЭ — 36 %, в большинстве случаев это произошло в первые 1,5 года после излечения. Вероятность рецидива снижается, если продолжать использовать ВМС-ЛНГ в поддерживающем режиме или если пациентки забеременели и родили ребенка (ни одного рецидива в этой группе не отмечалось).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ: ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Говоря об онкофертильности у пациенток со злокачественными опухолями яичников, докладчик отметила, что десятилетняя выживаемость статистически достоверно не отличалась между группами консервативной (80,5 %) и радикальной (83,4 %) хирургии.

Органосохраняющая операция допустима при высокодифференцированной аденокарциноме яичника стадии 1А или 1С при условии полного стадирования (смывы, односторонняя аднексэктомия с пораженной стороны, оментэктомия, регионарная лимфаденэктомия и множественные биопсии брюшины). Вопрос фертильности безопасно начать рассматривать не ранее достижения 2 лет стойкой ремиссии с применением эстроген-подавляющей терапии в течение этого времени.

РЕПРОДУКТИВНЫЕ ВОПРОСЫ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

После проведения органосохраняющих операций на гинекологических органах остаются такие вопросы, связанные с репродукцией, как онкологическая безопасность беременности после проведенного лечения, возможность безопасно приступать к планированию беременности, необходимость проведения радикальной операции после реализации детородной функции, выбор естественного зачатия или вспомогательных репродуктивных технологий.

Для большинства пациенток необходимости в радикальной хирургии после деторождения нет (кроме пограничных опухолей яичников). Беременность не повышает вероятность рецидивов онкологических заболеваний, в том числе эстроген-зависимых, отметила Л.В. Адамян. По ее словам, вертикальная передача опухолевых клеток матери плоду встречается крайне редко, но это всегда сопряжено с негативным прогнозом для обоих. Планирование беременности не рекомендовано в первые 6 месяцев после последней химиотерапии (ввиду ее возможных остаточных токсических эффектов на эмбрион) и 3 месяца после последнего приема тамоксифена.

Естественное зачатие, по словам эксперта, более безопасно, но его эффективность у онкобольной ниже, чем если провести стимуляцию. Попытки естественного зачатия, искусственные инсеминации и ЭКО в нестимулированном цикле у пациентов позднего репродуктивного возраста после аднексэктомии имеют исключительно низкую результативность и частично приводят к еще большему снижению овариального резерва за счет временного фактора. При эстроген-позитивных опухолях яичников в анамнезе (после стойкой ремиссии) или активных опухолях (РМЖ перед неоадъювантной химиотерапией) предпочтение должно отдаваться протоколам стимуляции с летрозолом с мониторингом уровней эстрадиола лабораторно во время стимуляции. При остальных гинекологических (рак эндометрия, рак шейки матки) и негинекологических видах рака возможно применение стандартных протоколов стимуляции.

                                                                                                                                                                         Записала Римма Шевченко