Диагноз на стыке эндокринологии и кардиологии

Ни одно другое заболевание не создает таких рисков для сердечно-­сосудистой системы (ССС), как сахарный диабет (СД). Вопрос о том, как снизить их для пациентов, специалисты обсуждали на состоявшейся в прошлом году VI Всероссийской кон‑ ференции «Кардиоэндокринология — 2024».

СЕРЬЕЗНАЯ УГРОЗА 

Угрожающей назвала эпидемиологию СД 2-го типа в России Марина Владимировна Шестакова, академик РАН, директор Института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. По данным Росстата, в стране насчитывается 5,2 млн больных СД, но в действительности их вдвое больше, поскольку каждый второй пациент не знает о своем диагнозе, потому что он пока еще не выявлен. При этом каждый второй пациент с диагностированным СД имеет диабетические осложнения. Причиной смерти 53 % больных СД 2-го типа становятся сердечно-сосудистые осложнения (ССО), в частности, острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), сердечная недостаточность (СН), острые сердечнососудистые нарушения — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбозы другой локализации, кардиогенный шок. 

Среди факторов риска ССО лидирует артериальная гипертензия (АГ). В 2023 году были обновлены клинические рекомендации (КР) по лечению АГ при СД 2-го типа. Европейское общество кардиологов предложило использовать для оценки сердечнососудистого риска (ССР) при диабете шкалу систематической оценки вероятности развития ишемической болезни сердца (ИБС) при СД 2-го типа (Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes — SCORE 2-Diabetes). Подобная шкала давно уже применяется в кардиологической и общетерапевтической практике. Раньше диабетические риски анализировались недостаточно четко, посетовала эксперт, без учета некоторых важных показателей, например уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), поэтому оценить дополнительный вклад нарушенного метаболизма глюкозы в АГ у конкретного больного было достаточно трудно. 

Новая шкала содержит следующие предикторы ССР: возраст, в котором диагностировали СД, курение, систолическое артериальное давление (САД), общий холестерин, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), HbA1c, также впервые появился уровень расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Помимо баллов, которые суммируются в зависимости от ответов пациента на вопросы, необходима поправка на региональный риск. Россия находится в зоне высокого риска, поэтому сумму баллов нужно оценивать по строчке, которая относится к соответствующим странам. 

SCORE 2-Diabetes позволяет определить ключевые факторы риска (ФР), которые следует взять под контроль, чтобы избежать развития ССЗ. А как действовать, если давление превышает целевые уровни? Ответ на этот вопрос содержится в КР Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ), предполагающих ступенчатую стратегию медикаментозной терапии. Уже на самом начальном этапе монотерапия АГ оправданна лишь для пациентов с низким ССР или очень пожилых и ослабленных, с высокой вероятностью развития гипотонической реакции. В остальных случаях рекомендуется такая последовательность терапевтических действий: 

1. Первый шаг — начальная двойная комбинированная терапия: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА, сартаны) + антагонисты кальция или диуретик. 

2. Второй шаг — тройная комбинация: иАПФ или БРА + антагонисты кальция + диуретик. 

3. Третий шаг — тройная комбинация + спиронолактон или другой диуретик, альфа- или бета-блокатор. Бета-блокаторы могут быть назначены на любом этапе лечения при наличии особых показаний (СН, ОИМ в анамнезе, фибрилляция предсердий — ФП, беременность или ее планирование). 

Аналогичная стратегия антигипертензивной терапии предусмотрена и в КР Российской ассоциации эндокринологов. Из блокаторов ренин-альдостеронангиотензиновой системы (РААС), когда речь идет о СД и метаболических нарушениях, академик М.В. Шестакова рекомендовала назначать сартаны, позволяющие взять под контроль АД и воздействовать на метаболические процессы. 

ТОЧКА ПЕРЕСЕЧЕНИЯ 

Необходимость использования шкалы SCORE 2-Diabetes Юлия Валерьевна Жернакова, профессор кафедры кардиологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ученый секретарь Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова», объяснила появлением новых сахароснижающих препаратов (ССП), изменивших подходы к лечению пациентов с СД 2-го типа с акцентом на ССЗ. «Шкала—это по сути главная точка пересечения профессиональных интересов кардиологов и эндокринологов в терапии таких больных»,— заявила спикер. 

Являясь независимым фактором риска развития ССЗ, СД угрожает пациенту микро- (диабетическая ретинопатия, нефропатия, полиневропатия) и макрососудистыми осложнениями. Четвертая часть всех ишемических инсультов ассоциирована с СД, риск которых у больных диабетом повышен в 4–7 раз. Неслучайно именно ИБС служит ведущей причиной смертности больных СД. Риск развития ОИМ у них увеличен в 6–10 раз, атеросклероза периферических сосудов — в 5 раз, а ведь это ведущая причина нетравматической ампутации нижних конечностей. 

В КР Европейского общества кардиологов (ESC — 2023) включены рекомендации по диагностике ССЗ у больных с СД 2-го типа (АГ, ИБС, ХСН, ФП, заболевания периферических артерий). Скрининг АГ предусматривает регулярное измерение АД у всех пациентов с СД для снижения ССР. Контроль АД — один из компонентов многофакторного подхода к профилактике кардиологических осложнений СД— предполагает назначение антигипертензивной терапии всем пациентам с СД при уровне АД выше 140/90 мм рт. ст. При этом необходим индивидуализированный подход к лечению АГ у таких больных. САД нужно снижать до 130 мм рт. ст. и меньше при хорошей переносимости данных цифр, но не ниже 120 мм рт. ст. Пациентам старше 65 лет рекомендовано поддерживать САД в диапазоне 130–139 мм рт. ст. САД менее 130 мм рт. ст. может быть целью терапии у больных с высоким ССР для профилактики инсульта. 

В рекомендациях ESC указаны целевые значения АД у больных АГ с СД 2-го типа, основанные на результатах крупного рандомизированного контролируемого исследования. Они показали, что САД менее 135 мм рт. ст. по сравнению со 140 мм рт. ст. ассоциировалось со значительным снижением смертности от ССЗ и от всех причин. Авторы другой работы продемонстрировали, что снижение САД на фоне лечения со 135 до 121 мм рт. ст. не уменьшало смертность от ССЗ или от всех причин, но существенно минимизировало риск инсульта. При этом, по данным одного недавнего метаанализа, большая часть пользы, связанной со снижением АД, была получена при более высоких целевых показателях АД (<150, но не <140 мм рт. ст.). Результаты других крупных метаанализов подтвердили, что при СД 2-го типа снижение САД до уровня менее 140 мм рт. ст. связано с уменьшением частоты всех основных сердечно-сосудистых событий. Авторы еще двух метаанализов пришли к выводу, что общая польза от снижения АД у пациентов с СД 2-го типа (в отличие от больных без нарушений углеводного обмена) в значительной степени исчезает, когда САД падает до уровня менее 130/80 мм рт. ст., за исключением продолжающегося постепенного повышения АД. 

При выборе целевых диапазонов АД есть спорные моменты: низкие цифры могут быть связаны с серьезными побочными эффектами (гипотония, обморок, электролитные нарушения, острое повреждение почки или острая почечная недостаточность), которые были выше в группе интенсивного лечения по сравнению со стандартной терапией. Нарастающая польза от снижения АД сокращается по мере уменьшения его целевых уровней. Сегодня менее 50 % пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД <140 мм рт. ст. Доказательства пользы более низких целевых уровней АД менее убедительны в нескольких важных субпопуляциях пациентов с АГ (пожилых, с АД, ХБП, ИБС). 

В КР ESC тактика лечения пациентов с АГ и СД включает контроль АД у всех пациентов с СД для выявления АГ, поскольку СД является частым сопутствующим заболеванием, связанным с увеличением ССР и риска почечных осложнений. У пациентов с СД часто обнаруживается недостаточное снижение или повышение АД в ночные часы, что требует суточного мониторинга АД (СМАД). Одновременно с инициацией гипотензивной терапии рекомендуется изменение образа жизни, особенно пациентам с СД 2-го типа при САД >140 и ДАД >90 мм рт. ст. Тактика медикаментозного лечения таких больных аналогична общепринятой, основная цель — снижение АД до уровня <130/80 мм рт. ст., но не менее 120/70 мм рт. ст. 

Достижение целевых значений АД при СД—непростая задача, в связи с чем практически всем пациентам требуется комбинированное лечение. Ингибиторы натрийглюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) рекомендуются не только для сахароснижающей терапии, но и для уменьшения риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а также нормализации АД. 

ГЛЮКОЗА И ДАВЛЕНИЕ 

«Около трети взрослого населения в мире имеет повышенный уровень артериального давления — 31 % мужчин и 30 % женщин. Это значительно больше, чем было еще 10 лет назад, когда только четверть взрослого населения планеты страдала артериальной гипертонией»,— отметила Ирина Евгеньевна Чазова, академик РАН, заместитель генерального директора по научноэкспертной работе ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И.Чазова» Минздрава России. 

В некоторых категориях пациентов АГ еще более распространена, чем в популяции в среднем. Так, эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ, в котором изучалась распространенность гипертонии в зависимости от наличия у пациента метаболических нарушений или СД, показало, что если в целом в России АГ регистрируется в 43 % случаев, то у больных с метаболическим синдромом (МС) — уже в 74 %, а при СД — в 92 % случаев. Аналогичные результаты, но касающиеся сердечно-сосудистой смертности, были получены зарубежными коллегами еще в 2011 году: у пациентов с СД и АГ показатель смертности оказался в два раза выше, чем у больных диабетом без гипертонии.  

О необходимости соблюдения целевых уровней АД говорится много. Однако достичь их у больных с АГ и МС вообще и СД 2-го типа в частности, к сожалению, очень трудно, посетовала Ирина Евгеньевна. Выбирая конкретный гипотензивный препарат для пациента с СД и АГ, необходимо отдавать предпочтение тем из них, которые как минимум не повышают риск развития метаболических нарушений и не провоцируют ухудшение течения СД. 

Эксперт напомнила, что по результатам российских и зарубежных исследований РМОАГ разработала КР по ведению больных АГ с метаболическими нарушениями и СД 2-го типа. В соответствии с этим документом антигипертензивная терапия рекомендована всем пациентам с СД и АД >140/90 мм рт. ст. К больным СД предусмотрен индивидуализированный подход в плане лечения АГ, целевой диапазон САД при этом составляет 130–139 мм рт. ст., при хорошей переносимости значения САД могут опускаться за 130 мм рт. ст., но не ниже 120 мм рт. ст. Целевой диапазон для ДАД составляет 80–89 мм рт. ст., при хорошей переносимости может опускаться за 80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст. Пациентам с СД и АГ рекомендован прием блокаторов РААС (иАПФ или БРА), особенно при наличии микроальбуминурии, альбуминурии, протеинурии или гипертрофии левого желудочка. 

Пациентам с нарушенной толерантностью к глюкозе или нарушенной гликемией натощак назначение блокаторов РААС (иАПФ или БРА) предпочтительнее, чем бета-блокаторов и диуретиков для снижения риска развития СД. Означает ли это, что врачи не должны вообще назначать мочегонные препараты и антагонисты кальция пациентам, имеющим АГ и СД? Отвечая на этот вопрос, академик И.Е.Чазова сказала: «Нет, конечно. Ведь у этих двух заболеваний есть общие патофизиологические механизмы. И если, применяя блокаторы РААС, мы сможем уменьшить активность ренин-ангиотензиновой системы и снизить симпатическую активность, то без бета-блокаторов нам никак не удастся убрать такой неприятный момент, как повышение тонуса периферических сосудов. А без диуретиков не получится повлиять на такой общий патофизиологический механизм, как задержка натрия и жидкости. Поэтому применение антагонистов кальция и диуретиков должно быть узаконено у таких больных». 

ПОМОЩЬ ДИЕТОЛОГА 

Современные подходы к диетотерапии ожирения представила профессор Антонина Владимировна Стародубова, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Как известно, люди с избыточной массой тела или ожирением подвержены повышенному риску развития СД 2-го типа, что диктует необходимость модификации образа жизни, в том числе отказ от вредных привычек и соблюдение диеты. Сегодня для лечения ожирения успешно используются бариатрическая хирургия и медикаментозная терапия, но при этом, к сожалению, оказались отодвинуты на задний план немедикаментозные методы, в том числе диетотерапия, которую нельзя игнорировать. 

В РНИМУ сейчас активно внедряют (в том числе для пациентов с ожирением, СД, ССЗ) методы энтеральной нутритивной поддержки, которые позволяют в короткие сроки достигать эффекта у таких больных и поддерживать его. Данные методы необходимо применять в комплексном лечении и для профилактики осложнений и ассоциированных заболеваний, достижения оптимального уровня АД, хорошего метаболического контроля, нормализации ночного дыхания, предотвращения новых случаев СД и ССЗ. 

Диетотерапия предусматривает снижение массы тела на 5–10 % за 3–6 месяцев и даже больше при индексе массы тела (ИМТ) свыше 35 кг/м2 . Немедикаментозное лечение основано на уменьшении энергетической ценности пищи на 500–700 ккал от физиологических потребностей, умеренных аэробных физических нагрузках более 150 минут в неделю с увеличением в дальнейшем их интенсивности и продолжительности до 200–300 минут в неделю, а также на диетотерапии ожирения путем применения сбалансированных рационов питания. Для снижения массы тела необходимо длительное низкокалорийное питание, не ухудшающее здоровье. Пациенту предлагается уменьшать калорийность рациона на 500 ккал в сутки или более, что позволяет сбрасывать приблизительно 0,5 кг в неделю в течение 12–24 недель.

Европейские рекомендации по диетотерапии СД (2023) содержат варианты рациона для начала снижения массы тела как в режиме его полной замены на ограниченный срок, так и в режиме длительной замены одного-двух приемов пищи в сутки. В дальнейшем замена одного приема пищи в день или трех-шести в неделю может быть использована на долгосрочной основе для постепенного снижения массы тела. 

Возможен и низкокалорийный рацион с полным замещением (840 ккал/сутки) на протяжении 12–20 недель, но под постоянным наблюдением врача в сочетании с динамической коррекцией медикаментозной терапии СД и АГ. Этот вариант может быть использован для быстрого снижения массы тела (10–15 %) для индукции ремиссии СД. 

Профессор А.В. Стародубова напомнила также о важнейших для специалистов «Нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп РФ». В последней редакции 2021 года в документе появилось новое определение словосочетания «добавленные сахара» — это все моно- и диасахариды, внесенные в пищевые продукты и напитки в процессе производства, приготовления и непосредственного употребления, в том числе столовый сахар из меда, сиропов, фруктовых и овощных соков и их концентратов. 

В Евразийских КР по профилактике ССЗ у детей и подростков (2023) также подчеркивается необходимость соблюдения принципов рационального питания, нормализации массы тела, надлежащего уровня физической активности. В документе четко прописано, что формирование стереотипа здорового питания направлено на профилактику и лечение ожирения как фактора риска ССЗ. 

Римма Шевченко