Оптимальный контроль гликемии

Сахарный диабет (СД) 2-го типа: все ли мы делаем для оптимального контроля? Этому вопросу было посвящено одно из пленарных заседаний XIV межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» под председательством профессора М.Б. Анциферова. С докладом «Терапия семаглутидом пациентов с СД 2‑го типа: данные реальной клинической практики» выступила кандидат медицинских наук О.М. Котешкова.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) длительного действия, к которым относится семаглутид, снижают уровень глюкозы натощак преимущественно за счет повышения секреции и улучшения действия инсулина, а также уменьшения секреции глюкагона, с потенциальными дополнительными прямыми ингибирующими эффектами на выработку глюкозы печенью. Кроме того, существуют дополнительные плейотропные эффекты, позволяющие приводить в норму уровень сахара не только натощак, но и в постпрандиальном периоде. Очень важно, что среди линейки аналогов арГПП-1 появились отечественные препараты—в частности, семаглутид под торговым названием Семавик, продукт высокотехнологичного химического синтеза. Препарат производится методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма пивных или пекарских дрожжей Saccharomyces cerevisiae с последующей очисткой. 

Ольга Михайловна отметила, что структура молекулы препарата Семавик и вспомогательные компоненты в составе его раствора практически идентичны таковым у оригинального Оземпика. Семавик обладает высокой биодоступностью: при подкожном введении в переднюю брюшную стенку, бедро или плечо 89 % препарата попадает в кровоток и начинает активно работать, на 99 % связываясь с альбумином плазмы крови. Треть метаболитов введенного семаглутида элиминируются через кишечник, две трети — почками (причем 3 % дозы препарата выводятся ими в неизмененном виде). С учетом полупериода выведения, составляющего одну неделю, следы препарата будут сохраняться в общем кровотоке около пяти недель после последней инъекции. 

Учитывая множество точек приложения действия арГПП-1 (головной мозг, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт, почки, сердце, жировая ткань), семаглутид оказывает множественные эффекты, приводящие к снижению уровня глюкозы плазмы крови, а также к кардионефропротекции, крайне важной для больного СД, особенно 2-го типа. В последних рекомендациях Американской диабетологической ассоциации (ADA, 2024) по выбору сахароснижающей терапии (ССТ) у взрослых пациентов с СД 2-го типа на первом месте стоит метформин. В качестве дополнения к нему может использоваться любой сахароснижающий препарат (ССП), преимущественно из группы арГПП-1, у пациентов: 
• с уже состоявшимися атеросклеротическими событиями или входящих в группу риска по их развитию;
• с хронической сердечной недостаточностью, особенно с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ);
• с хронической болезнью почек (ХБП);
• с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена. 

При этом приоритетным препаратом из числа арГПП-1 в рекомендациях ADA заявлен семаглутид как наиболее мощный в своей группе. По данным глобального проспективного наблюдательного исследования DISCOVER, выполнявшегося при участии 14668 пациентов с СД 2-го типа из 38 стран и длившегося 3 года, комбинация метформина с аналогом арГПП-1 занимает пока очень скромные 1,3 % среди всех комбинаций ССП в качестве второй линии терапии в мире. Поэтому в литературе накоплено еще не так много информации о влиянии данной комбинации на контроль гликемии у пациентов с СД 2-го типа. При назначении семаглутида необходимо придерживаться инструкции, в которой указана важность титрации дозы для минимизации побочных эффектов, возможных у препаратов данной группы, начиная с 0,25 мг в неделю в течение месяца, затем 0,5 мг и 1 мг раз в неделю. Ольга Михайловна привела в качестве примера несколько историй болезни, чтобы продемонстрировать, насколько мощно работает семаглутид у пациентов с СД 2-го типа. Приводим ниже одну из них. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 

Анамнез. Пациентка 59 лет, рост—170 см, вес—108,7 кг. Жаловалась на плохое самочувствие и набор массы тела. Длительность заболевания с момента диагностики СД 2-го типа составила один год (с июня 2023 г.). Выявлена диабетическая полинейропатия (сенсомоторная форма, дистальный тип). Из сопутствующих заболеваний наблюдались гипертоническая болезнь 2-й стадии, риск 3, гиперлипидемия, ожирение 2-й степени, ХБП (С2, А2), метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), компенсированный гипотиреоз, глаукома, подагра. Пациентка вела малоподвижный образ жизни, осуществляла самоконтроль глюкозы раз в неделю. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) равнялся 8,7 % (2023 г.), глюкоза плазмы натощак (ГПН)—10,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия (ППГ)—10,1 ммоль/л. 

Коррекция лечения. К ССТ метформином (2000 мг в сутки) был добавлен семаглутид: 0,25 мг в неделю в течение первых четырех месяцев, затем 0,5 мг раз в неделю на протяжении еще одного месяца, после чего дозу препарата повысили до 1 мг раз в неделю постоянно. Остальные назначения остались прежними: гипотензивная терапия прендаприлом и бисопрололом (по 5 мг), коррекция дислипидемии аторвастатином (20 мг), гипотиреоза — левотироксином натрия (100 мкг), лечение подагры аллопуринолом (100 мг). 

Результаты терапии через 3 месяца свидетельствовали о высокой эффективности добавления семаглутида к метформину. Масса тела пациентки уменьшилась на 13,7 кг (со 108,7 до 95 кг), а объем талии—на 10 см. Гликемический контроль был практически идеальным: HbA1c снизился на 1,7 % (с 7,7 до 6 %), уровень глюкозы плазмы — на 4,5 ммоль/л (с 10,13 до 5,57 ммоль/л), индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) — на 3,92 (с 8,04 до 4,12). Это значит, что семаглутид оказал мощный метаболический эффект в данном клиническом случае. Снизилось также артериальное давление (АД)—на 15 мм рт. ст. по систолическому АД (со 115/60 до 100/60 мм рт. ст.), а показатель мочевой кислоты уменьшился на 56,7 мкмоль/л (с 424,6 до 368,9 мкмоль/л). 

Мнение о препарате. Пациентка сообщила о существенном повышении качества жизни благодаря результатам терапии семаглутидом: стало легче двигаться, появились бодрость и уверенность в себе, все заметили, как она похудела, и ей это приятно. Уменьшилось желание есть жирную и жареную пищу. Пациентка призналась, что периодически ей очень хочется сладкого, ведь она сладкоежка, однако даже после употребления сладкой пищи не происходит повышения сахара в крови на фоне лечения. 

В заключении своего доклада Ольга Михайловна заявила о необходимости комплексного подхода к терапии СД с учетом эффективности, безопасности и совместимости современных ССП, возможности их назначения при сопутствующих заболеваниях согласно инструкции. Спикер также напомнила, что задача врача—правильно инициировать терапию семаглутидом, рассказав пациенту о способе введения препарата Семавик: подкожные инъекции в живот, бедро или плечо производят раз в неделю в любое время независимо от приема пищи. Правильность выполнения инъекций пациентом врачу необходимо контролировать, проверяя места введения семаглутида при каждом визите больного, чтобы тот не допускал ошибок при использовании такого эффективного препарата. 

Если нужно, день еженедельного введения препарата можно менять—при условии, что интервал между двумя инъекциями составляет не менее трех суток (больше 72 часов). Очень важны плавный старт и постепенная интенсификация введения препарата для минимизации побочных эффектов. Начальная доза препарата Семавик (семаглутид)— 0,25 мг один раз в неделю. После четырех недель применения дозу можно увеличить до 0,5 мг раз в неделю и далее до 1 мг. Ольга Михайловна отметила, что в исследовании эффективности и безопасности семаглутида, возглавляемом профессором М.Б.Анциферовым, практически не зарегистрировано побочных эффектов, потому что участвующие в нем врачи четко придерживаются инструкции к применению препарата. 

Иван Белокрылов