Эволюция подходов к ведению пациентов с эндогенным гиперкортицизмом

В прошлом году исполнилось сто лет с первой публикации клинического описания синдрома эндогенного гиперкортицизма (ЭГ) отечественным неврологом Николаем Михайловичем Иценко (1889–1954). В декабре 2024 года на XIV межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» в докладе А.В. Андреевой шла речь об эволюции взглядов на эту проблему и подходов к ведению пациентов. Публикуем отрывок из доклада Анны Владимировны, касающийся истории исследований ЭГ, эпидемиологии и трудностей диагностики этой патологии.

ИСТОРИЧЕСКИЙ МОМЕНТ 

Историческая статья Н.М. Иценко «Опухоль гипофиза с полигландулярным симптомокомплексом» вышла в 1924 году в «Юго-восточном вестнике общественного здравоохранения». Хотя отдельные симптомы данного синдрома были известны задолго до его официального открытия, периодически возникая в медицинских источниках 1912–1915 годов, именно Н.М.Иценко свел воедино разрозненную симптоматику и морфологическую картину ЭГ. А спустя 12 лет вышла в свет работа американского нейрохирурга Харви Кушинга (1869–1939) «Базофильные аденомы гипофиза и их клинические проявления (гипофизарный базофилизм)». Фамилиями обоих ученых принято называть болезнь Иценко — Кушинга (БИК) в нашей стране. 

В течение буквально 10 лет активное изучение гипоталамо-гипофизарных связей привело к прорывным результатам. К 1933 году была описана связь функции надпочечников с гипофизом и открыт адренокортикотропный гормон (АКТГ), еще через 3 года—активные формы гормонов коры надпочечников и этапы их биосинтеза. Сосредоточение научного поиска на гиперфункции надпочечников привело даже к трехлетней отмене хирургических вмешательств на гипофизе. 

В 1963 году произошел технологический прорыв в нейрохирургии: с появлением операционного микроскопа стало возможным удаление микроаденом. В 1980-е для лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области была внедрена лучевая терапия (ЛТ), которая активно комбинировалась с различными вариантами фармакологического лечения и продолжает применяться по соответствующим показаниям. В 2000 году золотым стандартом лечения БИК стала эндоскопическая транссфеноидальная аденомэктомия (ТСАЭ). Только в 2009 году в терапии БИК начали использовать аналоги соматостатина, оказавшиеся первыми зарегистрированными препаратами для лечения БИК. Но сегодня на фармакологической арене появляются новые ингибиторы стероидогенеза. 

ПРОБЛЕМА В ЦИФРАХ 

Симптомокомплекс ЭГ, возникающий в результате метаболических изменений, обусловленных гиперсекрецией кортизола, может иметь различное происхождение. Согласно классификации, ЭГ принято разделять на: 

1. АКТГ-независимый вариант, связанный с доброкачественной (аденома надпочечника—85 % случаев) или злокачественной (адренокортикальный рак или аденокарцинома—10 %) кортизол-продуцирующей опухолью коры надпочечника, а также микро- и макронодулярными двусторонними гиперплазиями надпочечников (5 %). Вся эта патология составляет около 20 % случаев ЭГ и раньше именовалось синдромом Иценко—Кушинга. 

2. АКТГ-зависимый вариант возникает в двух ситуациях: 

• при вторичной стимуляции коры интактного надпочечника АКТГ на фоне аденомы гипофиза (это и есть БИК, встречающаяся в 75–80 % случаев);
• при АКТГ-эктопированном синдроме (5–15 %), то есть опухоли внегипофизарной локализации, секретирующей АКТГ-подобные пептиды, что уже относится к компетенции онкологов. 

Распространенность БИК составляет 40 случаев, а заболеваемость—0,7–2,4 случая на миллион, соотношение женщин и мужчин—8:1, средний возраст манифестации заболевания — от 20 до 40 лет, пятилетняя выживаемость без лечения — 50 %, а на фоне терапии — 86 %. Сегодня в РФ выявлено не более тысячи пациентов с БИК, а ожидаемое их число — более 5000 человек. 

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ 

Диагностика ЭГ сложна в связи с широким спектром его проявлений и жалоб больных. В среднем до постановки диагноза проходит 3,8 года (а еще 10 лет назад—6,5–7,5 года), в течение которых больной успевает посетить примерно четырех врачей разного профиля. 

83 % пациентов приходят к терапевту с жалобами на увеличение массы тела (33,6 %), высокое артериальное давление — АД (26,5 %), астению (13,6 %), плохое общее состояние (12 %). 

49,4 % просят эндокринолога уточнить уровни гормонов (13,8 %), выяснить причину набора веса, проверить, нет ли БИК (6,6 %) или какого-то отличного от нее гормонального заболевания (6,6 %). 

46 % пациенток жалуются гинекологу на нарушение менструального цикла (32,2 %), набор веса (6,3 %), потерю либидо (2,1 %) и тоже просят проверить уровни гормонов. 

31,3% направляются к ортопедутравматологу с болью в суставах и мышцах (19,8 %), остеопоротическими переломами (9,6 %), артритами (1,8 %), бычьим горбом — скоплением жировой ткани в области 7-го шейного позвонка (1,2 %). 

27,8 % наносят визит неврологу с болью (8,4 %), неврологическим дефицитом (7,8 %) и психическими симптомами (7,2 %). 

26,1 % обращаются к дерматологу по поводу изменений кожи (11,4 %), повышенного оволосения и/или алопеции (5,4 %), акне и абсцессов (2,4 %), микоза (1,8 %), тонкой и сухой кожи (1,8 %). 

19,3 % записываются к кардиологу с повышенным АД (12 %), отеками, сосудистыми (4,2 %) и сердечными (6 %) проблемами. 

16,5 % спешат к психиатру с депрессией (9 %), психозом (3,6 %), тревогой (1,8 %) и нарушениями сна (1,2 %). 

Клиническая картина БИК складывается как пазл из ряда фрагментов, которые нуждаются не в симптоматическом лечении по отдельности, а в сведении воедино для определения причины такого множества симптомов и выбора варианта патогенетической терапии. Большинство симптомов ЭГ не являются специфичными (общая и мышечная слабость, набор веса, головная боль, головокружение, перепады настроения, сонливость, мраморность кожи и т.д.), отсюда и трудности диагностики. Более или менее специфические симптомы ЭГ (отложение жира в типичных для БИК местах, стрии, гирсутизм, матронизм, пигментация кожи) обнаруживаются у одного из 6–7 пациентов. 

Важно оценивать ассоциированные клинические состояния и нозологические формы как фактические осложнения ЭГ. Самые частые из них — это болезни цивилизации: ожирение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, остеопороз и нарушения углеводного обмена — сахарный диабет (СД) или предиабетические состояния. К ключевым осложнениям ЭГ относятся также психические расстройства, импотенция и аменорея, мочекаменная болезнь. У больных ЭГ многократно возрастает риск инфаркта, инсульта, тромботических и инфекционных осложнений, причем летальные исходы наступают в результате острых сердечно-сосудистых событий или присоединения инфекций на фоне коморбидного статуса.