Стратегия лечения дефицита витамина D

Пленарное заседание под таким названием прошло в рамках XIV межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний». Выступившие на симпозиуме профессора Т.Н. Маркова и А.С. Аметов разделили эту тему: Татьяна Николаевна посвятила свое выступление влиянию на развитие ожирения дефицита витамина D, а Александр Сергеевич рассмотрел связь последнего с углеводным обменом.

«Почти 90 % населения мира,— рассказала Т.Н. Маркова,— страдает дефицитом витамина D, при котором средняя концентрация 25(ОН)D составляет менее 30 нг/мл. Дефицит или недостаточность витамина D обнаруживается у 71,2 % россиян. В развитых странах хуже всего ситуация в этом плане в Венгрии и Болгарии (около 97 % там и тут). А в Австрии и США цифры более чем вполовину ниже—всего 41 %, поскольку здесь реализуются государственные программы насыщения продуктов витамином D». Его дефицит — сильный фактор риска развития остеопороза, нарушений репродукции и углеводного обмена, вторичного гиперпаратиреоза и ожирения. Вот почему так важно своевременно выявлять дефицит витамина в указанных группах и адекватно его корректировать. 

Что касается самой распространенной эндокринной патологии—ожирения, то оно и дефицит витамина D провоцируют начало развития друг друга, а затем взаимно усиливают прогрессирование. Риск дефицита витамина D у пациентов с избыточным весом достигает 41 %, а высокий уровень 25(ОН)D ассоциирован со снижением вероятности развития ожирения на 23 %. Больные с ожирением на 57 % чаще страдают дефицитом витамина D, причем подобный дефицит обнаруживается у 91 % тучных пациентов. С увеличением индекса массы тела (ИМТ) на каждый 1 кг/м2 уровень витамина D в среднем снижается на 0,148 нг/мл. Людям с ожирением требуются более высокие дозы данного витамина, поскольку он активно захватывается и поглощается жировой тканью. Эксперт напомнила, что основным документом при ведении пациента с подобным дефицитом являются клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) 2021 года. В них говорится, что при недостаточности и дефиците витамина D препараты, содержащие колекальциферол, назначаются еженедельно в дозе 50000 МЕ: в первом случае в течение четырех, а во втором—восьми недель. Поддерживающая терапия предполагает назначение 1000–2000 МЕ витамина D ежедневно или 6000–14000 МЕ однократно в неделю. 

ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ 

Витамин D выпускается в таблетках и масляном растворе. Исследование M. Franicang с соавт. (2020) показало, что у пациентов с иммунодефицитом и уровнем 25(ОН)D <30 нг/мл, которые 12 месяцев принимали витамин D в таблетках (1600 МЕ в день) или масляном растворе (1500 МЕ в день), концентрация 25(ОН)D повысилась примерно одинаково. Но в условиях свободного доступа к обоим препаратам пациенты предпочли таблетки: получавшая их группа была вдвое больше группы, принимавшей капли. Профессор Т.Н. Маркова также считает, что поддержанию высокой приверженности лечению дефицита D способствует его форма в таблетках по 10000 МЕ (Солигамма®, компания «Вёрваг», Германия). 

Препарат Солигамма® назначается для: 

• поддержания уровня витамина D при 25(ОН)D >30 нг/мл (одна неделя по одной таблетке); 
• коррекции недостатка витамина D при 25(ОН)D >20 нг/мл, но <30 нг/мл (четыре недели по 5 таблеток однократно в неделю); 
• коррекции дефицита витамина D при 25(ОН) D <20 нг/мл (восемь недель по пять таблеток однократно в неделю). 

Речь идет о дозировках витамина D для человека с нормальным весом. Пациентам с ожирением и Международное общество эндокринологии (самое крупное на планете объединение врачей данной специальности со 110-летней историей), иРАЭ рекомендуют прием в 2–3 раза более высоких доз данного витамина. Так, например, в рекомендациях РАЭ указаны дозы от 800000 до 1200 000 МЕ в течение 8 недель при дефиците и от 400000 до 800000 в течение 4 недель при недостаточности витамина D, а также поддерживающая доза 3000– 6000 МЕ. В конце доклада эксперт рассказала, что, по данным P.Kendru с соавт. (2014, n = 17614), недостаточность витамина D обнаруживается и у людей без ожирения, но с избыточной массой тела. Авторы работы рекомендуют в 1,5 раза увеличивать дозу витамина D таким пациентам. Примечательно, что и в ситуации предиабета, который еще не перешел в СД 2-го типа, Международное общество эндокринологии рекомендует эмпирический прием витамина D для снижения риска прогрессирования диабета. 

ВЛИЯНИЕ НА ОБМЕН УГЛЕВОДОВ 

Профессор А.С. Аметов сообщил, что дефицит или недостаточность витамина D обнаруживаются у 74 % больных СД 2-го типа. Столь выраженная связь этих расстройств с нарушением углеводного обмена объясняется активным участием витамина D в метаболизме глюкозы. Известны 4 позитивных механизма его влияния на углеводный обмен. Итак, витамин D: 

1. Усиливает синтез инсулина в β-клетках поджелудочной железы и его высвобождение из них. Функция витамина D по защите от СД подтверждается не только тем, что β-клетки (как и любые другие в организме) имеют рецепторы к нему, но и тем, что в островковых клетках обнаружен метаболит витамина D — 1,25(ОН)2D3 . 
2. Активирует липопротеинлипазу, которая тормозит синтез жиров в жировой ткани и усиливает их расщепление. 
3. Повышает чувствительность мышечных клеток к инсулину, усиливая экспрессию рецепторов к нему.
4. Предупреждает или ослабляет системное воспаление, способствующее развитию инсулинорезистентности путем активации иммунных клеток, секретирующих провоспалительные цитокины. 

В то же время дефицит витамина D ведет к инсулинорезистентности, ряду нарушений метаболизма глюкозы, аутоиммунному разрушению β-клеток и усилению системного воспаления, главная опасность которого—повышение риска кардиологических заболеваний. А провоспалительный эффект по механизму патологической обратной связи ускоряет прогрессирование СД 2-го типа, равно как и усугубляет дефицит витамина D. 

УДОБНО НАЗНАЧАТЬ И ГЛОТАТЬ 

Уже накоплено немало доказательств того, что коррекция дефицита витамина D может снизить уровень НВА1с, уменьшить резистентность к инсулину и даже в целом частоту возникновения СД 2-го типа. Так, результаты крупного метаанализа 27 исследований, опубликованные C. Wo с соавт. в 2017 году, продемонстрировали значительное снижение уровня HbA1c в ходе приема витамина D пациентами с его дефицитом. Авторы метаанализа пришли к выводу, что витамин D может способствовать улучшению гликемического контроля у пациентов с диабетом и дефицитом соответствующего витамина. Своевременная его коррекция крайне важна для больных СД 2-го типа еще и потому, что низкий уровень витамина D усугубляет развитие диабетических осложнений, в частности пролиферативной диабетической ретинопатии (М. Zohedi с соавт., 2024). «Для подобной коррекции,—уточнил Александр Сергеевич,— оптимальна дозировка 10 000 МЕ в одной маленькой таблетке, как в препарате Солигамма®, которую доктору удобно назначать, а пациенту—глотать». Но безопасен ли длительный каждодневный прием витамина D в такой дозе? На этот вопрос отвечают результаты трехлетнего исследования R. Bouillon с соавт. (2020), подтвердившие хороший профиль безопасности витамина D в дозе 10 000 МЕ, который оказался схожим с показателями безопасности для доз 4000 и 400 МЕ в сутки. Ни один из 373 участников исследования не прекратил прием витамина D из-за побочных эффектов. Самый серьезный из них, описанный для препаратов колекальциферола,—гиперкальциемия. У участников исследования она возникала редко, была слабовыраженной и преходящей, а значит, витамин D в дозе 10000 МЕ можно назначать пациентам без опасений ввиду хорошего профиля переносимости, рассчитывая при этом на высокую комплаентность. 

Роман Кириллов, к.м.н.